Осмотр стопы
По материалам книги Н.А. Корышкова «Травма Стопы»
Достаточно значимы при постановке диагноза по-прежнему анамнестические данные и резуль¬таты внешнего осмотра. Так, например, в 75 % случаев переломы пяточной кости — результат падения с высоты.
Важность внешнего осмотра остается приоритетной, а трактовка клинических проявлений напрямую зависит от врачебного опыта, который может подсказать цепь дополнительных исследований, визуализирующих клинические симптомы. Грамотно проведенное пальпаторное исследование поможет определить глубину и локализацию патологического процесса.
Осмотр обеих конечностей производится с тыльной, подошвенной поверхностей, определения оси заднего и переднего отделов стопы. При повреждении костей различных отделов стопы обнаруживается характерная деформация, изменение соосностей и соответствующие жалобы.
Для повреждения костей различных отделов стопы характерны следующие симптомы:
— «грушевидная» деформация пяточной области — увеличение поперечника (расширение) и снижение ее высоты, а также вальгусное отклонение пяточной кости;
— симптом Барского: распространение гематомы из места перелома пяточного бугра с после¬дующей имбибицией мягких тканей в середине не загружаемой подошвенной поверхности;
— проба на сдавление заднего отдела стопы, выполняемая обеими кистями обследующего, взятыми в «замок»;
— симптом Якобсона: надавливание с подошвенной стороны на головку плюсневой кости вызывает боль в месте перелома;
— симптом толчка: боль в области перелома появлялась или усиливалась при потягивании за соответствующий палец, а также при поколачивании по головке плюсневой кости;
— симптом Яралова-Яралянца: резкая боль, возникающая при сгибании вниз соответству¬ющего пальца при фиксированном переднем отделе стопы, свидетельствует о переломе плюсневой кости;
— симптом Мелешевича: левой рукой фиксируют нижнюю треть голени лежащего на койке больного, согнутым первым пальцем правой кисти проводят по подошвенной поверхности стопы по оси каждой плюсневой кости от пятки к пальцам — появление боли локализует перелом;
— Momburg устанавливат стопу на жесткую поверхность, при надавливании на головку сло¬манной плюсневой кости ногтевая фаланга соответствующего ей пальца поднималась кверху.
Папьпаторно определяется степень напряженности тканей стопы и температура кожных покро¬вов. Обязательна проверка пульсации тыльной артерии стопы и задней большеберцовой.
У ряда пациентов обращает на себя внимание наличие деформации, вызванное увеличением стопы, в объеме не соответствующее рентгенологическим данным. Оценка состояния периферических со¬судов и кожных покровов у этих больных дает возможность предположить прямое или опосредованное повреждение сосудов. Для объективизации расстройств кровообращения, проявляющихся увеличением объема, можно измерить периметр стопы на уровне оснований плюсневых костей и вычислить динамический показатель отека (ДПО).
Для определения величины деформации переднего отдела стопы мы использовали методику, заключающуюся в проведении линии через середину ахиллова сухожилия, центр пяточного бугра и подошвенной поверхности стопы. В норме эта линия должна проходить в проекции головки I плюсневой кости. Отклонение этой линии латерально говорило о супинации переднего отдела стопы, медиально — о его пронации.
При исследовании заднего отдела стопы проводили линию через центр пяточного сухожилия. В норме она проходит через центр пяточного бугра. Отклонение линии латерально от центра пяточного бугра свидетельствовало о наличии варусной деформации заднего отдела стопы, а медиально — вальгусной.
Движения (пассивные) в голеностопном суставе измеряли с помощью стандартного угломера. Учитывая, что ось вращения голеностопного сустава практически совпадает с верхушкой наружной лодыжки (Ю. А. Вейсман, А. К. Лацис, 1982; Т. Verne, I. Man. R. Man, 1978), мы сопоставляли центр угломера с верхушкой наружной лодыжки. Средняя амплитуда движений в норме по данным М. О. Фридланда (1954), И. В. Фишкина (1986), составляет63,1 — 1,2 (сгибание — 45,3 — 1,0 , разгиба¬ние — 17,8 — 0,6 ).
Гематома фасциальных футляров, имбибирующая ткани подошвенной поверхности стопы, будет объективным клиническим признаком повреждений различных ее отделов. В литературе встречаются различные сведения по этому поводу.
L. Bohler (1937) так описывал клинику перелома пяточной кости: «...невозможность ходить, припухлость в области пятки, увеличение ее объема и распространяющееся по направлению к подошве подкожное кровоизлияние, никогда не наблюдаемое при переломах лодыжек».
Д. И. Черкес-Заде и Ю. Ф. Каменев (1995) считали клиническим признаком перелома бугра пя¬точной кости как со смещением, так и без смещения отломков симптом «изолированной гематомы» подошвенной области, описанный В. Л. Барским (1987).
Более справедливыми являются топографо-анатомические сведения, сообщенные В. Ф. Войно-Ясенецким еще в 1934 г., о путях распространения гноя при глубоких флегмонах стопы. Это аналогично проникновению крови из мест переломов пяточной кости, дает основу для гематомы глубоких фасциальных пространств стопы и голени. Прекрасное описание этого анатомического объекта приведено в главе «Флегмоны стопы»: «...пяточный канал, canalis calcanei Richet, называемый также canalis malleolaris, имеет огромное значение в патологии флегмон стопы. Остановимся поэтому на некоторых чертах его анатомии, особенно важных для нас. Его наружную стенку, или, вернее, дно, составляет медиальная вогнутая в виде широкого желоба поверхность пяточной кости и sustentaculum tali. Внутреннюю стенку образует lig. laciniatum. Капсулу голеностопного сустава и задние края медиальной лодыжки и надпяточной кости можно считать передней стенкой канала. Верхней границы canalis calcanei не существует, так как он непосредственно продолжается в заднее глубокое фасциальное пространство голени...» Из приведенного выше описания можно заключить, что одна из обязательных линий излома пяточной кости при внутрисуставных смещенных переломах на своем протяжении будет всегда разрушать внутреннюю стенку канала Рише. Изливающаяся кровь будет продвигаться дистально в срединное фасциальное ложе подошвы (что частично и замечено Барским), так и проксимально в сторону задних отделов капсулы голеностопного сустава и глубоких фасциальных пространств нижней трети голени. Это мы наблюдали при имбибиции кровью мягких тканей дистальной трети голени в промежутке между внутренним краем ахиллова сухожилия и позади внутренней лодыжки.
Наши наблюдения свидетельствуют, что данный симптом патогномоничен для различных видов переломов лодыжек (рис. 2.1), пяточной и таранной костей (рис. 2.2, 3.18, 3.30) и костей среднего и пе-реднего отделов стопы (рис. 4.53, 5.8, 6.25).
Рис. 2.1. Фото подошвенной поверхности левой стопы б-ro В-ва М. Е. и рентгенограмма имеющегося у него пронационного переломовывиха в голеностопном суставе
Рис. 2.2. Фото подошвенной поверхности правой стопы б-го Б-ва М. Ю. и рентгенограммы краевого внесуставного перелома пяточного бугра по внутренней поверхности
Наиболее частой причиной повреждения стопы является высокоэнергетическое воздействие — явление тяжестью или падение с высоты. Типичные признаки и симптомы включают боль, отек и не- сложность опоры на ногу. Клинически эти травмы проявляются от небольших растяжений до переломовывихов. При осмотре необходимо локализовать зону наибольшей болезненности, что позволит определить прицельность применения методов лучевой диагностики.
Трудность в диагностике представляют повреждения с минимальной рентгенологической информацией, что в полной мере характерно для травм среднего отдела стопы, в силу малых размеров костных образований и сложности суставных линий. Боль возникает при пальпации по линии многофасеточного предплюсне-плюсневого сустава и распространяется медиальнее и латеральнее места прило¬жения силы. Внешним проявлением патологии бывает гематома срединного фасциального ложа подошвы и отек стопы. Рентгенографические данные могут отсутствовать, или, в сравнении с другой ценностью, выявляется незначительное расширение суставных щелей и/или межкостных промежутков, что подтверждает наличие сильного растяжения или перелома без смещения отломков. Такую клиническую ситуацию мы называем «незавершенным» переломовывихом в суставе Лисфранка. Повторное исследование необходимо, если отек и боль сохраняются свыше 10 дней после травмы. К этому сроку (2–3 недели) может появиться резорбция по линиям переломов и в классической рентгенографии ни станут виднее. В остром периоде целесообразна компьютерная томография стопы в коронарной и горизонтальной проекциях (рис. 2.3).
Рис. 2.3. Фото подошвенной поверхности правой стопы б-го К-на М. В., рентгенограммы в прямой и 3/4 проекциях, не дающие информации о наличии перелома. КТ выявляет переломы оснований!, II, III, 1Уплюсневых костей справа.
