И.В. Ключаров
А.В. Шулаев
Р.Ф. Гайфуллин
Р.Р. Тимершин
К вопросу о развитии гистероскопических технологий
Журнал "Практическая медицина" №4(96) август 2016 г./том 2
С помощью анкетирования дана оценка оснащенности гистероскопическим оборудованием, укомплектованности персоналом и эффективности использования гистероскопии в учреждениях здравоохранения Республики Татарстан.
Ключевые слова: диагностика, гистероскопия, оснащенность оборудованием, укомплектованность кадрами, анкетирование.
С момента первой краткой публикации P. Bozzini в 1804 г. об инструменте для осмотра полостей тела и до настоящего времени гистероскопия прошла значительный эволюционный путь развития и стала наиболее эффективным методом диагностики и лечения патологических состояний, связанных с полостью матки [1].
Благодаря своей высокой точности диагностики (чувствительность и специфичность приближаются к 100) и исключительными возможностями лечебно-оперативного применения, гистероскопические технологии успешно конкурируют с терапевтическими (контрацепция) и хирургическими (выскабливание полости матки, удаление матки) вмешательствами [2].
Приказ МЗ РФ от 1 ноября 2012 № 572 (с изменениями и дополнениями) [3] регламентирует проведение гистероскопии в женской консультации, в рамках организации хирургического кабинета, в стационаре в рамках работы акушерского и гинекологического отделений и в рамках центра охраны здоровья семьи и репродукции на этапах диагностики и лечения: послеродовых кровотечений, внематочной беременности, плацентарном полипе, осложнениях прерывания беременности, бесплодии, доброкачественных заболеваний шейки матки, лейомиомы матки, аденомиоза, эндометриоза яичников, врожденных аномалий развития гениталий, гиперплазии эндометрия, нарушений менструального цикла и кровотечениях, дисменорее, свищах с вовлечением женских половых органов. ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ / ТОМ 2
В Республике Татарстан (далее РТ) на 2012 год насчитывалось 155 лечебно-профилактических учреждений (далее ЛПУ), беспечивающих население акушерско-гинекологической помощью. Из них 104 были представлены женскими консультациями и 51 ― стационарами, в которых располагалось 1526 коек гинекологического профиля. Акушерско-гинекологическую помощь 2 055 137 женщинам, проживающим на территории РТ, оказывали 942 врача акушера-гинеколога.
Из 2 055 137 женщин 973 983 относились к фертильному возрасту, являясь основными потребителями медицинских услуг, связанных с репродуктивной системой (рис. 1).
Ознакомившись с доступной научно-практической литературой, мы обнаружили, что количество публикаций о масштабах эффективности использования гистероскопии в РФ и РТ крайне ограниченно.
Целью исследования явилась оценка оснащенности гистероскопическим оборудованием, укомплектованности персоналом, имеющим право на осуществление данного типа услуг, и эффективности использования гистероскопии в ЛПУ РТ.
Для решения поставленной цели разработана специальная анкета, которая распространялась по соответствующим медицинским организациям РТ по электронной почте.
Анкета создана в Microsoft Exсel и состоит из вопросов, адресованных руководству учреждения в виде структурированной таблицы, распечатанной на листах формата А4. Анкета содержала 120 вопросов, касающихся:
1. Cотрудников гинекологического подразделения;
2. Количества больных, пролеченных в учреждении в связи с патологией, которая предполагает использование гистероскопии на диагностическом и/или оперативном этапе;
3. Методов исследования, использованных в данном учреждении для постановки диагноза вышеуказанной патологии;
4. Количества коек гинекологического профиля в стационаре;
5. Наличия оборудования для проведения гистероскопии и его некоторые характеристики;
6. Количества процедур гистероскопии, выполненных в учреждении за 2012 год;
7. Количества пациенток, которым по поводу диагноза ДМК, были проведены:
• органосохраняющие операции;
• орган-уносящие операции;
8. Количества пациенток, которым по поводу диагноза субмукозная и интерстициальная миома тела матки были проведены:
• орган-уносящие операции;
• органосохраняющие операции;
9. Количества осложнений, характерных для гистероскопии;
10. Дополнительных вопросов для женских консультаций.
Результаты исследования
В анкетировании приняло участие 36 учреждений здравоохранения (23%), в которых работало 270 (29%) специалистов. Из 270 гинекологов 23 имело сертификат по эндоскопии, 20 ― сертификат по гистероскопии и 15 прошло обучение офисной гистероскопии (без отрыва от производства, без сертификата). В среднем, 1 специалист с сертификатом на 2 учреждения: 0,6 специалиста ― с сертификатом по эндоскопии, 0,5 специалиста ― с сертификатом по гистероскопии, 0,4 специалиста ― прошедших краткосрочное обучение по офисной гистероскопии. При этом врачей, выполняющих гистероскопию, заявлено 37, т.е. в среднем 1,0 специалист на учреждение. Таким образом, наличие хотя бы одного обученного специалиста способствует использованию гистероскопа в клиническом процессе. Но необходимо отметить, что только около половины врачей обладали сертификатом, разрешающим соответствующую деятельность.
По результатам анкетирования было установлено, что в 36 учреждениях имелось 27 гистероскопов, т.е. в среднем 0,8 гистероскопа на ЛПУ. Из них 12 гистероскопов (0,3 на ЛПУ) были представлены стандартными моделями, с оптикой диаметром 4,0 мм и наружным размером более 5 мм, требующими госпитализации и проведения анестезии, 11 гистероскопов (0,30 на ЛПУ) были представлены современными моделями малого диаметра с системой непрерывного орошения и инструментальным каналом и 3 резектоскопа, требующих условий операционной (0,08 на клинику).
рис 1. Возрастно-половой состав населения республики Татарстан, по итогам переписи 2010 года
Уточненные сведения говорят, что в 5 ЛПУ было по 2 гистероскопа, в 17 было по 1 гистероскопу и в 14, участвовавших в анкетировании, гистероскопа не было. Для сравнения, в среднем в Великобритании на одно гинекологическое отделение приходится 2-3 современных гистероскопа малого диаметра, которые могут быть простерилизованы автоклавированием. Такое количество автоклавируемых гистеросокопов позволяет избежать задержек при проведении нескольких гистероскопий в день, и обеспечивает значительно большую эффективность работы отделения.
При анализе частоты использования инструментария было выявлено, что за 2012 год было проведено всего 1225 гистероскопий, т.е. 34 гистероскопии на учреждение в год, в среднем 2,5 гистероскопии в месяц на 1 врача.
Подобная ситуация не позволяет эффективно использовать оборудование в учреждении, а врачу малое количество процедур не позволяет быстро сформировать багаж практического опыта. Для сравнения в Великобритании в одном гинекологическом отделении могут выполняться 3-4 процедуры в день, или 15-20 процедур в неделю.
рис 2. Распределение показания для проведения диагностической гистероскопии
При этом через 1 учреждение в среднем прошло:
ДМК ― 46,1 случаев,
миомы матки ― 33,4 случая,
гиперплазии эндометрия ― 31,9 случая,
полипов эндометрия ― 24,5 случаев,
тазовой боли ― 19 случаев,
аномалий развития ― 0,5 случаев,
синехий полости матки ― 0,4% случаев,
virgo ― 2 случая.
Из 1225 операций гистероскопии 744 были выполнены с диагностической целью.
Основными показаниями для проведения диагностической гистероскопии являлись: гиперпластические образования эндометрия (29%), полипы эндометрия (26%), маточные кровотечения (26%), и миома тела матки (12%).
Более редкими показаниями оказались синдром тазовых болей (4%), бесплодие и не вынашивание беременности (2%), синехии полости матки (1%) (рис. 2).
Интересно, что диагностика в постменопаузе, изменения, выявленные при исследовании матки и труб, подозрение на опухоль эндометрия, аномалии развития и инородное тело внутри полости матки, аменорея, а также состояние «virgo» не послужили показаниями для гистероскопии среди анкетированных учреждений в 2012 году. Однако для 74 состояний «virgo» было проведено 2 выскабливания полости матки, которые характеризуются как менее точный и более травматичный метод диагностики.
Предварительный диагноз патологии полости матки подавляющему большинству пациенток (59%) устанавливался с использованием УЗИ, в 28% случаев проводилось выскабливание полости матки, а гистероскопия проводилась в 10% случаев. УЗ-гистеросальпингография (2%) и рентген-гистеросальпингография (1%) проводились исключительно редко (рис. 3, см. табл.).
Необходимо отметить, что из 744 диагностических гистероскопий 74 были выполнены в условиях амбулаторного приема, без анестезии, а 670 были выполнены в стационаре, с анестезией. Среди 284 хирургических гистероскопий/резектоскопий были представлены: биопсия эндометрия ― 114,
резекция полипа эндометрия ― 85,
аблация эндометрия ― 28,
резекция эндометрия ― 2,
резекция внутриматочной перегородки ― 1 случай.
рис 3. Распределение долей исследований, проведенных в связи с диа-
гнозом патологии полости матки в 2012 г.
Интересно сравнение количества органосохраняющих и органносящих операций. Так, по поводу маточного кровотечения органосохраняющие операции были выполнены в 53 случаях, а органуносящие операции ― в 34 случаях. Количество пациенток, которым была проведена органосохраняющая операция резекции миомы, составило 2 человека, а гистерэктомий было проведено 27.
Таким образом (см. табл.), в 2012 году гистероскопия в лечебных учреждениях РТ выполнялась по широкому кругу показаний, но в основном по поводу полипов и гиперплазии эндометрия, маточных кровотечений и миомы тела матки. Вышеперечисленные показания были использованы в 1125 случаях, что составило 92%.
Гистероскопия, являясь признанным стандартом диагностики и лечения патологии полости матки, составила только 10% случаев среди использованных технологий для диагностики патологии полости
матки. Этому способствовал ряд таких факторов, как неравномерное распределение оборудования среди учреждений здравоохранения, отсутствие обучения у половины врачей, проводящих гистероскопию. Учитывая, что гистероскопия является технологией, требующей для освоения систематического выполнения, незначительное число процедур является логичным результатом существующего положения вещей. Европейское сообщество гинекологической эндоскопии сформулировало критерии сложности освоения гистероскопических операций [4]. Эти рекомендации содержат классификацию сложности гистероскопических процедур и количественные критерии их выполнения по мере усложнения.
Необходимо отметить, что длительное эволюционное развитие технологии привело к появлению высокоэффективного и безопасного метода бесконтактной гистероскопии, называемой так же «офисной гистероскопией» и «гистероскопией по Бетокки». Данный метод позволяет проводить диагностику, а в ряде случаев и внутриматочные вмешательства без анестезии, что позволяет «обойти» многие ограничения гистероскопии. Полагаем, что более широкое внедрение его в амбулаторно-поликлиническое звено позволило бы повысить эффективность диагностики процесса и снизить затраты на проведение других, менее точных методов диагностики внутриматочной патологии с одной стороны, и обеспечить более эффективное использование резектоскопов в стационарах высокого уровня с другой.
рис 4. Внутриматочная патология и методы, использованные в ее диагностике
ЛИТЕРАТУРА
1. Valle R.F. Development of hysteroscopy: from a dream to a reality? And its linkage to the present and future // JMIG. ― 2007. ― 14. ― P. 407-418.
2. Garuti G.1., Sambruni I., Colonnelli M., Luerti M. Accuracy of hysteroscopy in predicting histopathology of endometrium in 1500 women // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. ― 2001 May. ― 8 (2). ― P. 207-13.
3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»» (с изменениями и дополнениями) Система ГАРАНТ
4. http://www.esge.org/education/endoscopic-training/esge-hysteroscopy-standard
Ожидайте звонка нашего специалиста