Ургентная гинекология в практике хирурга

В отделении неотложной хирургии 13 городской больницы г.Казань за период с 1994 по 1998г. выполнено 111 операций по поводу острой гинекологической патологии, что составило 3% от количества всех ургентных операций. Патология включала в себя пельвиоперитониты, острые аднекситы, перекруты и разрывы кист придатков матки, трубную беременность. Из 111 операций, 51 (46%) выполнена лапароскопическим доступом. Смертность составила 1,8% при открытых операциях. Цель исследования — провести количественный и качественный анализ ургентных гинекологических операций. Введение

Острая гинекологическая патология занимает определённое место в структуре больных, поступающих в отделения неотложной хирургии. Это обусловлено сходством клинической картины некоторых хирургических и гинекологических заболеваний, сложностью их дифференциальной диагностики. Имеет место и субъективный фактор — перестраховка гинекологов при подозрении на острый аппендицит и направление таких пациенток в отделение неотложной хирургии. Поэтому, хирурги должны своевременно диагностировать и, главное, — адекватно лечить больных с острой гинекологической патологией. Цель нашего исследования состоит в качественном и количественном анализе операций, выполненных по поводу острой гинекологической патологии в отделении неотложной хирургии.

Материалы и методы

За период с 1 января 1994г. по 31 декабря 1998г. в отделении неотложной хирургии 13г.б. г. Казани выполнено 3738 ургентных операций, из них — 111 (3%) операций по поводу острой гинекологической патологии. Лапароскопическим методом прооперирована 51 (46%) из 111 этих пациенток, что составляет 1,36% от количества всех операций, выполненных по неотложным показаниям. Все пациентки были прооперированы либо сразу по поступлении, либо после динамического наблюдения в течение 2–4 часов. Большинство из них были направлены в ОНХ с подозрением на острый аппендицит. Всех пациенток госпитализировали только после консультации гинеколога.

Средний возраст составил 30 лет (от 15 до 72 лет).

Результаты количественного анализа больных, оперированных по поводу острой гинекологической патологии сведены в комбинационной таблице 1.

Таблица 1. Распределение по заболеваемости в зависимости от возраста больных, прооперированных по поводу острой гинекологической патологии в отделении неотложной хирургии 13г.б. за 1994–1998 гг. лапароскопическим (л) и открытым (о) методом..

Информация по виду вмешательства представлена в таблице 2.

Техника операций: Так как предоперационный диагноз большей части больных — подозрение на острый аппендицит, при открытых операциях пользовались доступом Волковича-Дьяконова, при необходимости расширяясь вниз по Богоявленскому. Анестезия — местная и общая. При выявлении интактного аппендикса при наличии в брюшной полости крови, геморрагического или гнойного выпота производили тщательную ревизию органов малого таза и адекватное пособие в зависимости от находок по стандартной технике. В двух случаях (таблица 2) произведена надвлагалищная ампутация матки по поводу опухоли с некрозом стенки в одном случае и травматическим её разрывом — во втором; доступ — нижнесрединная лапаротомия в обоих случаях.

Во всех случаях эндоскопических вмешательств лапароскопический комплекс устанавливали справа от ножного конца операционного стола. При наличии в анамнезе операций на нижнем этаже брюшной полости пневмоперитонеум накладывали "открытым" способом по Хассону. После осмотра органов брюшной полости оценивали наличие, локализацию и характер выпота, затем переходили к детальному осмотру аппендикса и только после исключения острой хирургической патологии осматривали внутренние гениталии. Для их адекватной ревизии следует перевести пациентку в положение Тренделенбурга и установить катетер в мочевой пузырь. Затем следует ввести два троакара для манипуляторов, коагулятора, аспиратора и осушить брюшную полость, скоагулировать кровоточащие сосуды, чтобы перейти к основному этапу вмешательства. Мы хотели бы отметить, что во всех случаях острой гинекологической патологии желательно дренировать полость малого таза в конце операции однопросветным, а при гнойных заболеваниях придтков матки — двухпросветно-перчаточным дренажом. Лапароскопию проводить следует только под общим обезболиванием.

Таблица 2. Спектр оперативных вмешательств, выполненных по поводу острой гинекологической патологии за 1994–1998 гг.(л — лапароскопическим способом, о — открытым).

За изучаемый период с 1994 по 1998гг. наблюдалась разное соотношение количества открытых и лапароскопических операций (диаграмма 1).

Результаты

Результаты нашего исследования мы разделили по способу вмешательства. При открытых вмешательствах послеоперационный койко-день составлял 10-14 дней. Осложнения мы наблюдали у 7% пациенток, оперированных по поводу пельвиоперитонита, в виде нагноения послеоперационных ран, объясняя это неизбежным контактом гнойного выпота с подкожной клетчаткой. Поэтому с 1996 года мы расширили показания к лапароскопическому методу, предположив меньшую частоту нагноений послеоперационной раны (контакт выпота с подкожной клетчаткой практически отсутствует).

Результаты превзошли все ожидания — период реконвалесценции при пельвиоперитонитах и другой острой гинекологической патологии сократился до 3–7 дней, раневая инфекция и прочие осложнения составили 0%. Косметические результаты после лапароскопических операций очевидны.

Смертность составила 1,8% — два случая открытой надвлагалищной ампутации матки. В обоих случаях имел место разлитой гнойный перитонит, обе больные умерли в первые дни после операции.

Обсуждение

Как видно из количественного анализа, удельный вес больных с острой гинекологической патологией, среди всех прооперированных больных, достигает 3%, что является существенным показателем для смежной специальности. Поэтому для адекватного лечения этих пациенток существует два варианта — иметь в штате консультанта-гинеколога, готового прийти на помощь в любое время или самим лечить этих больных, что требует соответствующей подготовки хирургов. Первый вариант не всегда осуществим на практике. Среди наблюдаемой патологии наиболее распространены три заболевания — пельвиоперитонит (27,%), разрыв кисты яичника (24,3%) и острый аднексит (19%), адекватным способом лечения которых, в основном, является гемостаз, санация и дренинование полости малого таза (43%). Кроме технической простоты этих операций к преимуществам относят хорошие послеоперационные результаты, особенно после внедрения лапароскопического метода. Лапароскопическое удаление придатков матки, трубы при внематочной беременности, электрокоагуляция ложа кисты не представляют больших трудностей. В одном случае мы удалили лапароскопически у 72-летней женщины перекрученную кисту яичника диаметром 20 см. Интересен случай органосберегающей лапароскопической операции — у 29-летней женщины выполнена лапароскопическая сальпинготомия по поводу острого гнойного сальпингита.

Анализируя спектр оперативных вмешательств по таблице 2, принимая во внимание данные диаграммы 1, можно выявить тенденцию к увеличению доли лапароскопических операций с момента освоения (1994г.) до широкого распространения метода (1997–1998гг.), а также расширение объёма лапароскопических вмешательств при острой гинекологической патологии. Начиная с диагностической лапароскопии и санации полости малого таза до тубэктомии и аднексэктомии.

До 1980-х годов лапароскопию использовали в основном гинекологи, за исключением нескольких центров в которых использовали лапароскопию в общей хирургии. До этого времени большинство достижений в лапароскопии происходило благодаря исследованиям гинекологов, зато в последние 10 лет наблюдается всеобщее принятие метода и общими хирургами. Острые гнойно-воспалительные заболевания придатков матки, с которыми встречается в своей практике неотложный хирург, раньше считались противопоказанием к лапароскопии из-за возможности генерализации гнойной инфекции. В последующем хирурги и гинекологи показали, что острые воспалительные заболевания органов малого как раз именно и являются показанием к лапароскопии и позволяют избежать сложностей в диагностике и связанных с ними осложнений.

Всем пациенткам, консультированным до операции в неотложной гинекологии, был выставлен диагноз острый аппендицит. Интересно, что при острой гинекологической патологии мы наблюдали в 18 (16,2%) случаях воспаление червеобразного отростка, из них в 16 (14,4%) случаях гистологический диагноз — поверхностный аппендицит, а в 2 (1,8%) случаях — гангренозный аппендицит, в обоих случаях гинекологическая патологией являлся разрыв кисты яичника. Исходя из этих данных, мы считаем, что аппендицит как самостоятельное заболевание имел место лишь в последних 2 случаях, а в остальных — как вторичный процесс. Некоторые авторы описывают непостоянное образование — аппендиксо-яичниковую связку (lig. appendiculoovaricum), проходящую в виде складки брюшины от червеобразного отростка к правому яичнику. Она содержит соединительную ткань, кровеносные и лимфатические сосуды, за счёт чего в воспалительный процесс может быть вторично вовлечён любой из двух смежных органов.

Интересны данные Штырова С.В. относительно удельного веса больных с острым аппендицитом в ургентной гинекологии — 4,6%. Эти цифры являются как бы зеркально противоположным отображением наших данных в смежной специальности. Некоторые авторы считают, что при выполнении аппендэктомии при вторично изменённом аппендиксе симультантно вмешательствам на гениталиях, культя аппендикса может вызвать инфицирование полости малого таза с развитием послеоперационного пельвиоперитонита. Мы не наблюдали подобных осложнений. Поэтому считаем, что при явных (даже вторичных) изменениях червеобразного отростка, сопутствующих острой гинекологической патологии, следует всегда выполнять сочетанную аппендэктомию (при лапароскопическом подходе — лапароскопическую аппендэктомию).

Выводы

Больные с острой гинекологической патологией составляют не менее 3% в структуре больных, поступающих в отделение неотложной хирургии. Лапароскопия позволяет поставить точный диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения острой гинекологической патологии в большинстве случаев. Ургентный хирург должен владеть основными открытыми и элементарными лапароскопическими методами вмешательств на органах малого таза, включая тубэктомию, аднексэктомию, цистэктомию и лапароскопическую аппендэктомию. В заключение, хотелось бы привести мнение Филиппа Мурре по затронутой нами теме, который считает, что и хирурги и гинекологи работают в единой брюшной полости, поэтому и тем и другим следует владеть элементарными навыками смежной специальности, включая операции, выполняемые лапроскопическим доступом.