Лапароскопическая резекция почки с использованием тулиевого волоконного лазера ЭлеПС без тепловой ишемии.

Введение. Лапароскопическая резекция почки (ЛРП) при лечении небольших опухолей почки получила большое распространение, однако операция связана с тепловой ишемией почки, что неблагоприятно сказывается на функциональном состоянии оперированного органа. Ведутся исследования методов резекции почки с уменьшением или полным отсутствием тепловой ишемии, в том числе с использованием лазерной энергии.

Материалы и методы. С 2017 г. ЛРП с использованием тулиевого лазера длиной волны 1,94 мкм выполнена 16 пациентам (7 (43,8 %) мужчин и 9 (56,2 %) женщин). Средний возраст больных составил 51 (39–68) год. Средний размер опухоли почки – 24,9 (15–40) мм. Оценку резектабельности проводили по нефрометрической шкале RENAL с использованием трехмерного моделирования. Для уменьшения дымообразования во время операции применяли лапароскопический инструмент – лазерный аспиратор-ирригатор.

Результаты. Среднее время операции составило 97,5 (70–131) мин, время резекции почки с использованием лазера – 25,6 (10–40) мин. Без тепловой ишемии проведено 14 (87,5 %) операций, у 2 (12,5 %) пациентов время тепловой ишемии составило 7,5 (7–8) мин. Средний объем кровопотери во время операции – 111,3 (50–250) мл. При гистологическом обследовании в 14 (87,5 %) случаях обнаружена почечно-клеточная карцинома градации G1 у 10 (71,4 %) и G2 у 4 (28,6 %) пациентов, в 2 (12,5 %) случаях – ангиолипома почки. Случаев положительного края резекции не отмечено. Длительность послеоперационного лечения составила 7,1 (5–9) дня. При изучении скорости клубочковой фильтрации прооперированных пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде существенных изменений не наблюдали.

Заключение. Применение волоконного тулиевого лазера для ЛРП позволяет выполнить операцию без тепловой ишемии почки у строго отобранных больных. Использование лазерного аспиратора-ирригатора с капельной подачей воды и одновременной аспирацией позволяет уменьшить дымообразование при лазерной тулиевой резекции, операция проводится в условиях улучшенной визуализации, что предотвращает опасность получения положительного края резекции. Требуется дальнейшее наблюдение за результатами применения метода тулиевой лазерной ЛРП.

Общепризнанными методами хирургического лечения локализованного рака почки являются радикальная нефрэктомия и резекция почки, показатели канцерспецифической выживаемости которых при небольших опухолях сравнимы. Отмечается, что результаты лечения локализованного рака почки методом резекции в тех случаях, когда это технически выполнимо, имеют преимущества перед удалением органа, так как уменьшается риск развития хронической болезни почек, сердечно-сосудистых заболеваний в отдаленном послеоперационном периоде [1, 2]. В связи с этим в последнее время большое распространение получил нефронсберегающий подход к лечению злокачественных заболеваний почек открытым или лапароскопическим доступом. Однако выполнение резекции почки с использованием любого хирургического доступа связано с тепловой ишемией почки, от времени которой зависят ближайшие и отдаленные функциональные результаты операции [3–6]. Использование лазерной энергии для пересечения и одновременной коагуляции кровеносных сосудов паренхимы почки позволяет выполнять резекцию почки без пережатия сосудов почечной ножки, но при этом наблюдаются определенные технические сложности, связанные с повышенным дымообразованием и опасностью кровотечения [7, 8]. Усовершенствование техники резекции почки с использованием лазерной техники является актуальной проблемой современной онкоурологии.

С 2017 г. в Республиканской клинической больнице Республики Марий Эл выполняется лапароскопическая резекция почки (ЛРП) с использованием тулиевого волоконного лазера ЭлеПС длиной волны 1,94 мкм, мощностью 120 Вт. Были прооперированы 16 пациентов (7 (43,8 %) мужчин и 9 (56,2 %) женщин). Средний возраст больных составил 51 (39–68) год. Обследование перед операцией включало общеклинические методы исследования, определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), компьютерную томографию органов забрюшинного пространства на аппарате Philips Brilliance CT64 с контрастным усилением (йопромид 100 мл). Опухоли правой почки обнаружены у 6 (37,5 %), левой – у 10 (62,5 %) пациентов. Размер опухоли в среднем составлял 24,9 (15–40) мм. Для более детального изучения расположения опухоли и ее взаимосвязи с внутренними структурами почки проводили трехмерное (3D) моделирование использованием оригинальной компьютерной программы «Волга-М» [9]. По данным предоперационного 3D-моделирования опухоли почки оценивали по нефрометрической шкале RENAL. Пациенты с преимущественно экстраренальным расположением опухоли и установленным средним баллом ≤6 по шкале RENAL были отобраны для операции с использованием лазера без применения тепловой ишемии. Всем пациентам выполнили ЛРП. После установки троакаров и наложения карбоксперитонеума осуществляли обзорную лапароскопию и ревизию органов брюшной полости, рассекали брюшину по линии Тольдта, выделяли сосуды почечной ножки. Далее освобождали поверхность почки в зоне предполагаемой резекции от паранефральной клетчатки. Резекцию почки проводили с использованием непрерывного тулиевого лазерного излучения длиной волны 1,94 мкм, мощностью 30 Вт и эрбиевого лазерного излучения длиной волны 1,55 мкм, мощностью 10 Вт, которые выводили через 1 световод диаметром 400 нм с использованием специального инструмента – лазерного аспиратораирригатора. Через центральный канал инструмента проводили лазерное волокно и выполняли капельную подачу физиологического раствора таким образом, чтобы воздействие на ткани лазерной энергии, излучаемой из торца лазерного волокна, происходило постоянно в водной среде в непосредственной близости от резецируемой ткани (рис. 1). Через наружный канал аспиратора-ирригатора осуществляли аспирацию дыма и избытков жидкости из зоны оперативного вмешательства. Наружный диаметр аспиратора-ирригатора позволял устанавливать его в брюшную полость через 5-миллиметровый троакар. После окончания резекции проводили лазерную коагуляцию поверхности паренхимы почки дистанционным лазерным воздействием с расстояния 1–1,5 см от поверхности почки. При отсутствии кровотечения из зоны резекции почки гемостатические швы не накладывали (рис. 2). Операцию заканчивали дренированием брюшной полости и ушиванием троакарных ран. В послеоперационном периоде оценивали длительность операции, выполнения лазерной резекции, стационарного лечения, интра- и послеоперационные осложнения по классификации Clavien–Dindo, гистологическое заключение, СКФ в раннем (≤28 дней) и позднем (>28 дней) послеоперационных периодах.

Результаты

Всем больным успешно выполнена ЛРП с применением тулиевого волоконного лазера, конверсий не было. Средняя продолжительность операции составила 97,5 (70–131) мин. В 14 (87,5 %) случаях операция была закончена без тепловой ишемии и ушивания дефекта паренхимы почки. В 2 (12,5 %) случаях при кровотечении из паренхимы почки пережимали сосуды почечной ножки, предварительно взятые на держалку, ушивали дефект паренхимы почки гемостатическим обвивным швом с использованием 12-миллиметровых клипс Hem-o-loc; время тепловой ишемии почки у этих больных составило 7,5 (7–8) мин. Длительность непосредственно резекции почки с применением тулиевого волоконного лазера составила 25,6 (10–40) мин. Средний объем кровопотери во время операции – 111,3 (50–250) мл, необходимости в гемотрансфузии не было. Серьезных осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. У 2 (12,5 %) пациентов было преходящее повышение уровня сывороточного креатинина (нежелательное явление I степени тяжести), не потребовавшее специального лечения. У 1 (6,3 %) пациента наблюдалась инфекция мочевыводящего тракта (нежелательное явление II степени тяжести), была назначена антибактериальная терапия. Отсроченных кровотечений не зафиксировано. Длительность послеоперационного лечения составила 7,1 (5–9) дня. Результаты гистологического исследования показали, что в 14 (87,5 %) случаях обнаружена светлоклеточная почечно-клеточная карцинома градации G1 у 10 (71,4 %) и G 2 у 4 (28,6 %) пациентов, в 2 (12,5 %) случаях – ангиолипома почки. Случаев положительного края резекции не наблюдали. Показатели СКФ до операции составили в среднем 80,5 (68–99) мл/мин/1,73 м2, в раннем послеоперационном периоде – 75,3 (63–94) мл/мин/1,73 м2 (снижение по сравнению с дооперационным уровнем 6,5 (0–26,4) %), в позднем послеоперационном периоде – 79,0 (65–97) мл/мин/1,73 м2 (снижение по сравнению с дооперационным уровнем 2,0 (0–5,8) %).

Обсуждение

При опухолях почки небольшого размера общепринято выполнение резекции почки с использованием открытого, лапароскопического или ретроперитонеоскопического доступа. Независимо от варианта хирургического доступа к почке этапы оперативного вмешательства включают выделение сосудов почечной ножки, временное пережатие всех сосудов или изолированно почечной артерии, выполнение непосредственно резекции почки в условиях тепловой ишемии, ушивание дефектов полостной системы почки (при их наличии) и почечной паренхимы. Создание условий нарушения кровоснабжения почки – вынужденная мера, обусловленная тем, что при отсутствии кровотечения облегчаются диссекция почечной ткани и обнаружение границ опухоли. Однако при превышении определенного временного порога развиваются необратимые изменения почечной паренхимы, следствием которых будет снижение почечной функции вплоть до ее полной потери, что делает бессмысленной попытку сохранить почку. Поэтому наиболее важным прогностическим фактором сохранения функции почки после ее резекции является время тепловой ишемии, от него зависит сохранение функционального состояния органа в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, так как при нарушении кровоснабжения почки даже на небольшое время происходит ишемическое повреждение, обусловленное гипоперфузией почечной ткани, вазоспазмом, повреждением клеток эндотелия [10–12]. Считается, что необратимые изменения нефронов наступают при времени тепловой ишемии, превышающем 30 мин, причем каждая лишняя минута почечной ишемии ухудшает функциональные результаты [13]. Кроме временного нарушения кровотока в почке само ушивание дефекта паренхимы почки уменьшает число функционирующих нефронов за счет их сдавления лигатурой, и для уменьшения зоны ишемии применяют различные методы наложения швов [14, 15]. В связи с нежелательностью длительной тепловой ишемии почки применяются малотравматичные методы, такие как криоаблация и радиочастотная аблация опухоли почки, проводится операция в условиях управляемой гипотонии без пережатия сосудов почечной ножки, однако это не всегда возможно из-за общесоматического статуса пациента, при таком методе возможно кровотечение, затрудняющее визуализацию и повышающее риск положительного края резекции [16, 17]. В последние годы в связи с развитием лазерной техники для резекции почки применяют различные типы лазеров, преимуществом которых является одновременное рассечение и коагуляция кровеносных сосудов резецируемого органа. Наибольшую популярность получили импульсный гольмиевый лазер длиной волны 2,1 мкм, отличающийся безопасностью применения в водной среде и хорошим гемостазом, и тулиевый лазер длиной волны 1,94 мкм, работающий в режиме непрерывной волны, особенностью которой является равномерное испаряющее воздействие на ткани, что делает разрез более ровным. Кроме этого, излучение тулиевого лазера проникает в ткани на небольшую глубину (0,2–0,3 мм), что предотвращает глубокое повреждение паренхимы, а при резекции почки позволяет сохранить дополнительное количество функционирующих нефронов [18, 19].
В некоторых работах были выявлены общие недостатки применения различных типов лазеров при ЛРП, к которым относятся проблематичный гемостаз при пересечении крупных сосудов, значительная длительность непосредственно резекции почки, образование дыма во время работы лазера [20, 21]. Имеются исследования, результаты которых доказывают, что лазерная коагуляция сосудов паренхимы почки наиболее эффективна при диаметре сосудов не более 1,5 мм. В связи с этим рекомендован отбор пациентов для ЛРП с использованием лазерной техники с наличием преимущественно экстраренально расположенных малых опухолей, когда при пересечении паренхимы крупные сосуды не должны оказаться в зоне резекции [22] Существенное значение в прогнозировании осложнений при нефронсберегающей хирургии, особенно выполняемой с использованием видеоэндоскопического доступа, имеет применение различных нефрометрических шкал, таких как RENAL, PADUA, C-index [23, 24]. В нашем исследовании при отборе пациентов для лазерной ЛРП применяли нефрометрическую шкалу RENAL и компьютерное 3D-моделирование на этапе предоперационного планирования. Использовали оригинальную компьютерную программу «Волга-М» для формирования модели и изучения расположения опухоли почки. Составление шкалы RENAL на основании 3D-моделирования позволило детально изучить расположение опухоли, оценить возможность ее лазерной резекции. У всех больных средний балл по шкале RENAL составил ≤6, т.е. отобраны пациенты с опухолью легкой степени резектабельности и низким риском осложнений. Образование дыма при лазерной резекции почки существенно затрудняет визуализацию при видеоэндоскопической операции. Некоторые авторы советуют устанавливать дополнительный троакар для эвакуации дыма, но при этом теряется заданное давление в брюшной полости, что в свою очередь увеличивает длительность операции [25]. Использование тулиевого лазера длиной волны 1,94 мкм для резекции почки имеет преимущество
в том, что основным хромофором такого лазерного излучения является вода и лучшие свойства его применения наблюдаются именно в водной среде. С этим связано успешное использование такого типа лазеров при трансуретральных операциях на предстательной железе и мочевом пузыре, когда рассечение и коагуляция ткани в физиологическом растворе проводятся наиболее эффективно [26]. Мы разработали и применили лазерный аспиратор-ирригатор для резекции почки с использованием тулиевого лазера. По центральному каналу аспиратораирригатора, в котором устанавливается лазерное волокно, капельно подается физиологический раствор, создающий небольшое водное пространство в зоне воздействия лазерной энергии, что существенно уменьшает дымообразование, а небольшое количество дыма удаляется аспирацией через дополнительный канал инструмента. В результате хирургическое вмешательство проводилось в условиях хорошей визуализации, ни в одном случае не было необходимости устанавливать дополнительный троакар или часто прерывать операцию для эвакуации дыма из брюшной полости. Среди выполненных ЛРП с использованием тулиевого лазера в 2 (12,5 %) случаях проведены пережатие сосудов почечной ножки и наложение гемостатического шва на паренхиму почки. Эти операции выполнены в числе первых, когда, возможно, не было уверенности в надежности гемостаза с использованием лазерной энергии. Время тепловой ишемии при этом составило всего 7,5 (7–8) мин, поскольку часть резекции уже была выполнена, оставалось только завершить ее и наложить гемостатический шов. Однако эти случаи доказывают, что превентивное выделение сосудов почечной ножки необходимо при любом методе резекции почки, так как позволяет быстро остановить кровотечение и выполнить окончательный гемостаз тем или иным способом. В остальных случаях лазерная резекция и коагуляция не потребовали ушивания паренхимы почки.
Время непосредственно резекции почки с использованием тулиевого лазера составило 25,6 (10–40) мин, в некоторых случаях оно было больше, чем допустимое время в условиях тепловой ишемии. Однако с учетом отсутствия ограничений во времени, связанных с прекращением кровоснабжения почки, это не имело большого значения. Повышенное дымообразование при лазерной резекции почки не только увеличивает длительность операции, но и затрудняет визуализацию линии разреза паренхимы почки, что чрезвычайно важно для профилактики положительного края резекции. Использование подачи воды в зону резекции, активной аспирации дыма и излишков жидкости позволило проводить операцию в условиях хорошей визуализации зоны резекции, когда хирург может четко определять нормальную паренхиму и опухоль почки. Случаев положительного края резекции не наблюдали. У всех больных, прооперированных с использованием лазерной энергии, существенного нарушения СКФ не отмечено.

Заключение

Применение тулиевого лазера ЭлеПС для ЛРП позволяет выполнять операцию без тепловой ишемии почки у строго отобранных больных с преимущественно экстраренальным расположением опухоли. Использование лазерного аспиратора-ирригатора ЭлеПС с капельной подачей воды и одновременной аспирацией при воздействии лазерной энергии позволяет уменьшить дымообразование при лазерной тулиевой ЛРП, благодаря чему операция проводится в условиях улучшенной визуализации, что предотвращает опасность получения положительного края резекции. Требуется дальнейшее наблюдение за результатами применения метода лазерной тулиевой ЛРП.

Статья размещена в журнале

«ОНКОУРОЛОГИЯ 2’2020 Том 16 CANCER UROLOGY 2’2020 VOL. 16».