Хронические вазомоторные (или круглогодичные идиопатические) риниты, независимо от причины и особенностей клиническою развития различных форм, имеют общий для всех его вариантов единый патогенетический механизм гиперреактивность сосудистой и секреторной систем слизистой оболочки полости носа. При их лечении целесообразно, с одной стороны, придерживаться последовательной тактики «step by step». С другой стороны, при недостаточной эффективности консервативных пособий не затягивать с оперативным вмешательством, так как давно отмечена зависимость между эффективностью различных хирургических методов и давностью заболевания, за счет изменений самой слизистой оболочки, появления склонности к гиперплазии, ухудшения мукоцилиарного транспорта.
Цель хирургического лечения вазомоторного ринита - в уменьшении носового сопротивления струе вдыхаемого воздуха за счет уменьшения объема нижних носовых раковин. Оценку носового дыхания осуществляем «extemporo» - зеркалом Глетцеля и документировано - выполняя переднюю активную ринопневмометрию; состояние мукоцилиарного транспорта - проведением классического сахаринового теста. В своей практике мы применяем следующие оперативные методы.
Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин - предложена Л.Л. Феркельманом в 1972 г., дезинтегратором делаем по три подслизистых туннеля. Применяли, в основном, у лиц до 16 и после 70 лет (n=2б). Операционная травма - минимальна (подтверждается гистологически - глубиной зоны коагуляционного некроза) и достаточна для улучшения носового дыхания в пубертатном периоде до стабилизации гормонального статуса и легче переносится в старческом возрасте. По нашим данным, на основе сахаринового теста, быстро восстанавливается скорость мукоцилиарного транспорта - на 8-10 день. Однако, положительные отдаленные результаты (до 2-3 лет) - не более 70% (при опросе респондентов по телефону, 20 человек, через 5-7 лет - улучшение сохранилось у половины). Кровотечение, потребовавшее задней тампонады носа, отмечено один раз (был проткнут задний конец нижней носовой раковины).
Весьма физиологичным хирургическим вмешательством является подслизистая остсоконхотомия, применяем в собственной модификации (n=32). При ней сохраняется и костный остов нижней носовой раковины, и покрывающий ее мерцательный эпителий. Разрушается лишь строма носовой раковины с находящейся в ней кавернозной тканью. Скорость мукоцилиарного транспорта восстанавливается к концу 2-й недели у 80% и к концу 3-й у 20%. Нормализация носового дыхания - также к концу 3-й недели. Ретроспективный анализ дает стойкое улучшение - не менее 75%. Дважды имели место эпизоды кровотечений из разрезов по передним концам нижних носовых раковин (остановлены введением гемостатической губки и прижатием ее сверху ватными тампонами).
Надежным методом лечения гипертрофического и вазомоторного ринитов является лазерная хирургия. Деструкцию нижних носовых раковин излучением СО2-лазера осуществляем путем подслизистого формирования в них лазерных раневых каналов по верхней, медиальной и нижней поверхностям (использовалась мощность 5-6 ватт). При этом ни разу не наблюдали послеоперационных кровотечений, в полости носа меньше образуется корок (n=23). Скорость мукоцилиарного транспорта нормализуется на 14-18 день. Улучшение носового дыхания отмечается с 7-10 дня, стойкий положительный результат (2-3 года) - около 75%.
Аргон-плазменная коагуляция (АПК) - это относительно новый высокотехнологичный метод лечения в оториноларингологии. АПК-хирургия основана на монополярном высокочастотном электрическом токе, передающемся через ионизированный аргоновый газ от аппликатора к поверхности ткани. Одно из преимуществ - ограниченная глубина проникновения, так как можно избежать повреждения соседних тканей. Методика нами описывалась ранее. Осложнений при ее применении не отмечено (n=48). Скорость мукоцилиарного транспорта снижена до 10-14 дней. Значимое улучшение носового дыхания начинается с 10-12 дня, стабилизация - после трех недель.
Положительные отдаленные результаты - не менее 80%. Ранее нами использовалась, кроме того, плазма монооксида азота. Однако, из-за сложности подводки её (большой диаметр наконечника аппликатора) и, соответственно, проблемность дозированного воздействия на ткани (n=20), мы от этого метода отказались.
Иногда после выполнения одной из выше упомянутых операций мы наблюдали недостаточное локальное сокращение носовых раковин на различных участках их длины, требовавшее, на наш взгляд, резекции вышестоящего участка. При дополнительном анализе анамнестических сведений выяснено, что во всех случаях данность заболевание была больше года.
Выводы:
1. Оперативное лечение вазомоторного ринита целесообразно начинать при давности заболевания до года (стадия общеизвестных «малых» признаков).
2. Легко переносится и дает более лучшие стойкие функциональные результаты подслизистая аргон-плазменная деструкция нижних носовых раковин.
Ожидайте звонка нашего специалиста