Аденоидотомия в практике оториноларинголога традиционно считается одной из наиболее простых и распространенных операций. В условиях обязательного медицинского страхования ей определен минимальный коэффициент сложности. Действительно, у большей части пациентов детского возраста правильно проведенная операция приводит к восстановлению или улучшению носового дыхания.
Однако, по нашим данным, не у всех больных, перенесших аденоидотомию, наблюдается восстановление носового дыхания как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде. При изучении катамнеза со слов родителей установлено, что примерно у 20% детей в той или иной мере сохраняются симптомы, свойственные аденоидам и аденоидиту. Наши данные совпадают с результатами 30-летней давности, полученными детской клиникой Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи (Л.М.Ковалева, 1994), согласно которым при изучении отдаленных результатов аденоидотомии у 1000 пациентов только в 54,7% наблюдений был отмечен положительный эффект, у 15,6% отмечен рецидив аденоидов, а у 29,7% причинами отсутствия носового дыхания являлись ринит, синусит и искривление перегородки носа. На основании обзора литературы автор справедливо указывает на такие причины неудач, как анатомическую вариабельность строения носоглотки, взаимоотношений задней стенки глотки и мягкого неба, различных локализаций, размера и состояния аденоидных вегетаций и, самое главное, на отсутствие визуального контроля во время операции.
Иммунологические проблемы, вследствие которых, по-видимому, и увеличивается глоточная миндалина, могут приводить к сочетанию аденоидов и аллергического ринита, отягощающего течение основного заболевания (М.А.Мокроносова, Г.Д.Тарасова, 1999). По данным Г.А.Гаджимирзаева и соавт. (1998) аллергия, сочетающаяся с патологией ЛОР-органов у детей регистрировалась значительно чаще (25%), чем самостоятельный аллергический ринит (16,8%). Аденоиды имеют существенное патогенетическое значение в развитии хронических рецидивирующих риносинуситов, тубарной дисфункции и экссудативного среднего отита у детей (Г.Моги, М.Сузуки, 1998; H.Takahashi et al., 1989).
Не останавливаясь на других последствиях воздействия назальной обструкции при аденоидах на организм больного ребенка, необходимо отметить, что способы повышения эффективности аденоидотомии предпринимались еще в начале 60-х годов XX века. Так в 1959 году P.Juggenheim разработал метод аденоидотомии, выполняемый с помощью ретрактора, поднимающего и оттягивающего мягкое небо, а также системы освещения и ряда инструментов (щипцы, ножницы, аденотомы различного диаметра). Однако и при применении этого метода наблюдались рецидивы аденоидов (цит. по Л.М.Ковалевой, 1994). Развитие и внедрение методик эндоскопической ринохирургии, казалось бы, создает новые возможности для повышения эффективности аденоидотомии. Однако в современной литературе встречаются лишь единичные сообщения о новых подходах в решении этой проблемы (H.A.Heras, P.J.Koltai, 1998). Появление шейверной технологии резекции тканей значительно расширило возможности как в хирургии носа и параназальных синусов, так и в хирургии носоглотки. Техника современной эндоскопической аденоидотомии заключается в применением шейвера после удаления большей части аденоидов с помощью аденотома Бекмана. Через одну половину носа вводят торцевой эндоскоп, через вторую - наконечник шейвера. Под контролем эндоскопа, введенного через полость носа до носоглотки, применяя режущие фрезы, тщательно удаляют остатки лимфаденоидной ткани из купола и боковой стенки носоглотки. Затем после смены положения эндоскопа и фрезы шейвера процедуру повторяют в другой половине носоглотки (А.С.Лопатин, 1998; C.R.Cannon et al., 1999).
Нам представляется, что эта методика, безусловно, поднимая результативность аденоидотомии на качественно иной уровень, не лишена недостатков. В частности, поле зрения ограничено и нет целостной картины носоглотки. Во-вторых, при больших аденоидах, спускающихся ниже уровня твердого неба, приходится возвращаться к чрезротовому доступу. В-третьих, отсутствует пространственное представление о состоянии задних концов носовых раковин после окончании аденоидотомии.
Задачи исследования:
1. Оценить характер эндоскопических изменений в носоглотке при удалении аденоидов, особенно при их рецидивах.
2. Разработать метод аденоидотомии, позволяющий под контролем зрения обеспечить максимальное удаление лимфаденоидной ткани из носоглотки.
3. Изучить состояние задних отделов полости носа после аденоидотомии и выработать хирургическую тактику для случаев необходимости в их коррекции. Для решения поставленных задач мы объединили технику «прямой» аденоидотомии с возможностями эндоскопической ринохирургии. При этом мы учитывали, что наиболее целостное представление о патологических изменениях дают возможности чрезротовой эндоскопии 70° и 90° телескопами Hopkins.
Материал и методы исследования:
Под нашим наблюдением находятся 32 пациента, страдавших аденоидами, в возрасте от 3,5 до 12 лет. У них была использована методика вмешательства с чрезротовым эндоскопическим контролем. Из числа оперированных мальчиков было 19, девочек - 13. Поводом для обращения послужили симптомы назальной обструкции, сопровождающиеся тугоухостью у 12 пациентов, послеоперационные рецидивы симптомов заболевания у 11 (в сроки 1-4 мес. после аденоидотомии по общепринятому методу), синдром обструктивного апноэ сна и рецидив после аденотонзиллотомии у 1 пациента, рецидив аденоидов в сочетании с папилломатозом носоглотки – у 1 и желание родителей выполнить оперативное вмешательство под наркозом с гарантированным результатом – у 7.
При обследовании диагноз аденоидов был подтвержден на основе передней и задней риноскопии, у 3 детей старшего возраста удалось выполнить назофарингоскопию 90° эндоскопом. У 12 пациентов обнаружены отоскопические проявления экссудативного среднего отита: из них у 8 процесс был двусторонним, у 4 - односторонним. Диагноз был подтвержден данными тональной аудиометрии и тимпанометрии. У больного, страдающего синдромом обструктивного апное сна (СОАС) имелись рецидив гипертрофии глоточной и небных миндалин III степени, ДЦП и рецидивирующий гнойный трахеобронхит. Ему проводилась предоперационная подготовка в виде санирующей трахеобронхоскопии, курса антибиотикотерапии и физиотерапевтического лечения на протяжении 1,5 месяца перед операцией. У двух детей имелись симптомы медикаментозного ринита с характерными риноскопическими проявлениями. У 1 ребенка, перенесшего аденоидотомию, на фоне рецидива аденоидов, обнаружены множественные мягкие сосочковые разрастания на боковой стенке носоглотки, задней поверхности мягкого неба. Все эти пациенты были нами оперированы.
Техника эндоскопического осмотра носоглотки и операции:
Вмешательство проводили под эндотрахеальным наркозом. После вводного наркоза и интубации трахеи, раздували манжету интубационной трубки. Вводили стандартный роторасширитель со встроенным шпателем, что позволяло достичь хорошей обозримости ротоглотки. Затем дополнительно тампонировали гортаноглотку марлевой салфеткой для профилактики затекания крови в преддверие гортани и вход в пищевод. Через полость носа в глотку проводили пластиковый катетер, который извлекали из полости рта и оттягивали мягкое небо. В ротоглотку вводили 70° эндоскоп, осуществляли осмотр носоглотки и фотодокументацию патологических изменений. Затем телескоп соединяли с видеокамерой, и оперативное вмешательство проводили под контролем увеличенного видеоизображения на мониторе. При необходимости осуществляли видеодокументацию патологических изменений и хода операции.
На этапе отработки методики часть аденоидов удаляли с помощью аденотома Бекмана, остатки лимфаденоидной ткани - с помощью конхотома. Однако, в последующем мы заметили, что аденотом позволяет удалить лишь небольшую часть аденоидной ткани, большая ее часть остается на месте, и работа конхотомом занимает до 30-40 минут. С 1998 года в нашем арсенале появился артрологический шейвер, который вполне пригоден для ринохирургических вмешательств, поскольку имеет диаметр фрез 4 мм, и длину 12 см. Этот шейвер обладает достаточно мощным микромотором, поскольку предназначен для резки суставного хряща, поэтому с 1998 года аденоидотомия всегда проводится нами с помощью шейвера. При необходимости накануне операции мы проводили биопсию лимфаденоидной ткани из нескольких участков. Однако и это не является обязательным, так как в аспирационной системе по окончании оперативного вмешательства имеется большое количество фрагментов тканей, пригодных для гистологического исследования.
Через полость носа вводили наконечник шейвера до носоглотки и под контролем изображения на мониторе удаляли лимфаденоидную ткань носоглотки до предпозвоночной фасции. При необходимости аналогичным способом резецировали гипертрофированную лимфаденоидную ткань в области трубных миндалин, освобождая глоточные устья слуховых труб. В случаях, когда гипертрофия глоточной миндалины была выражена настолько, что аденоиды были расположены ниже занавески мягкого неба, дополняли оперативное вмешательство введением наконечника шейвера через полость рта для удаления нижней части аденоидов.
Гемостаз осуществляли временным введением марлевых шариков на зажиме в купол носоглотки. При повышенной кровоточивости применяли высокочастотную точечную биполярную коагуляцию изогнутым на конце пинцетом производства фирмы “Aesculap”. Старались не создавать обширных коагулированных поверхностей, поскольку это приводило к появлению неприятного запаха из носа в послеоперационном периоде.
При диффузной кровоточивости использовали временную тампонаду носоглотки по В.А.Дебрянскому и Г.А.Кутину (1998) с применением ЯМИК-катетера. Через полость носа до носоглотки проводили катетер и раздували только дистальный баллон. Визуально контролируя степень блока носоглотки и убедившись в остановке кровотечения, завершали операцию, экстубировали и выводили больного из наркоза. Баллон оставляли на 1-2 часа в условиях послеоперационного наблюдения. В течение этого времени сознание пациента полностью восстанавливалось, и никакого риска аспирации крови не было. В палате удаляли воздух из баллона, не вынимая катетера. Если больной не сплевывал чистую кровь, то катетер удаляли. Необходимо отметить, что потребность во временном введении ЯМИК-катетера возникла у нас всего 2 раза.
Интраоперационные эндоскопические находки:
1. При выполнении первичной операции у всех больных был обнаружен примерно одинаковый тип расположения лимфаденоидной ткани гипертрофированной глоточной миндалины, а именно: она занимала купол носоглотки, заднюю стенку носоглотки, отдавливала боковые валики, иногда глоточные устья слуховых труб были заблокированы из-за резкого увеличения объема миндалины.
2. При рецидивах аденоидов типичная лимфаденоидная ткань была рыхлой, росла из купола носоглотки, распространялась на боковые стенки носоглотки в виде «ширмы», закрывая просвет хоан. На задней стенке носоглотки имелись рубцы, лимфоидной ткани там обычно не было. В двух наблюдениях рецидива аденоидов мы наблюдали изменения, характерные для первичных аденоидов, в связи с отсутствием рубцов мы сделали вывод о технических погрешностях в ходе выполнения первичной операции.
3.У больного с рецидивом аденоидов и папилломатозом носоглотки обнаружены выраженные рубцовые изменения в куполе и на задней стенки носоглотки, слизисто-гнойное отделяемое в задних отделах полости носа, разрастание лимфаденоидной ткани на боковых стенках носоглотки, на фоне которых определялись множественные папилломатозные разрастания, распространявшиеся и на заднюю поверхность мягкого неба.
4. У детей, страдавших аденоидом и экссудативным средним отитом, в половине наблюдений отмечались типичные изменения, описанные в первом абзаце, у остальных помимо аденоидных вегетаций имела место гипертрофия трубных миндалин.
Наиболее неожиданными оказались следующие эндоскопические находки:
1. Увеличение задних концов нижних и средних носовых раковин, иногда сопровождающееся их синюшностью выявлено в редких случаях при интраоперационной эндоскопии до удаления аденоидов, чаще - после удаления лимфаденоидной ткани. Если при предоперационном осмотре у двух детей с медикаментозным ринитом это было очевидным, то у остальных 10 признаков вазомоторного ринита не выявлялось.
2. В ходе удаления лимфаденоидной ткани обнаружен ее рост не только из купола и задней стенки носоглотки, но и из верхнего края хоан и заднего края сошника. Это наблюдалось не только при операциях по поводу рецидива аденоидов, но и при выполнении первичных операций по поводу аденоидов III степени.
3. После удаления аденоидов у больного с СОАС обнаружена двусторонняя частичная атрезия хоан, их диаметр был примерно на 25% меньше, чем у других детей этого возраста.
Учитывая характер сопутствующей патологии, одномоментно больным выполнены следующие оперативные вмешательства: миринготомия с шунтированием барабанных полостей –12 (из них двусторонняя - 8, односторонняя – 4), двусторонняя тонзиллэктомия – у одного больного с синдромом апное сна, шейверная резекция трубных миндалин – 6, шейверная резекция гипертрофированной слизистой оболочки задних концов нижних носовых раковин – 2, удаление папилломатозных разрастаний - 1.
С учетом эндоскопических изменений, выявленных в задних отделах полости носа, разработаны следующие способы их коррекции.
При увеличении задних концов нижних носовых раковин при вазомоторном рините мы применили точечную биполярную высокочастотную чрезротовую коагуляцию. При этом наблюдали практически моментальное сокращение слизистой оболочки. Для коагуляции применяли стандартный изогнутый на конце штыкообразный коагуляционный пинцет из комплекта высокочастотного коагулятора. Пинцет вводили через рот, под контролем 70° эндоскопа проводили в носоглотку, затем приподнимали его, захватывали задний конец увеличенной нижней носовой раковины и коагулировали с экспозицией 1-2 секунды. При некоторых анатомических вариантах строения носоглотки, когда расстояние между задней стенкой носоглотки и мягким неба было небольшим, выполнить операцию по описанной методике не представлялось возможным. В 4 наблюдениях под контролем 70° эндоскопа проводили экономную резекцию небольшого участка слизистой оболочки и увеличенных задних концов нижних носовых раковин с помощью фрезы шейвера, проведенной через полость носа.
У больного с частичной атрезией хоан задние концы носовых раковин не были увеличены. Вместе с тем трудно было ожидать полного восстановления носового дыхания из-за малого размера хоан. Была выполнена резекция задних концов нижних и средних носовых раковин с целью увеличения просвета общего носового хода.
Результаты лечения:
Послеоперационный период протекал как и после обычной аденоидотомии, выполняемой под общим обезболиванием. Больных выписывали на следующие сутки после операции. Единственным исключением был больной, перенесший еще и тонзиллэктомию. Восстановление носового дыхания уже в раннем послеоперационном периоде отмечено у всех больных и сохраняется по настоящее время. При наблюдении за пациентами в сроки от 3 месяцев до 1,5 лет рецидивов заболевания не было. Из числа больных с экссудативным отитом 4 продолжают лечение, у остальных произошло восстановление слуха, тимпаностомические трубки у части детей удалены, у большинства отторглись самопроизвольно. Детальный опрос детей и родителей, перенесших помимо шейверной аденоидотомии коррекцию задних концов носовых раковин не выявил каких-либо негативных последствий этого воздействия. У больного с СОАС восстановилось носовое дыхание, прекратились эпизоды остановки дыхания во время сна. В настоящее время мы проводим работу по риноманометрическому исследованию у оперированных больных в различные сроки после операции.
Обсуждение результатов:
Представляется необходимым обсудить следующие вопросы:
1. Место шейверной аденоидотомии в лечении больных аденоидами. Сохраняет ли свои позиции традиционная аденоидотомия?
2. Нужна ли коррекция задних концов носовых раковин при эндоскопической аденоидотомии? Возможно, вазомоторные изменения патогенетически связаны с существующими аденоидами и спонтанно исчезнут после их удаления.
3. Причины рецидивов аденоидов. Всегда ли они связаны с техническими погрешностями после проведения традиционной аденоидотомии? Мы отдаем себе отчет в том, что пока не располагаем значительным числом клинических наблюдений. Работа по накоплению опыта эндоскопических операций в носоглотке и задних отделах полости носа продолжается, однако уже сейчас понятно, что удалось получить результаты, которые раньше были для нас недостижимы. Все оперированные по поводу рецидивов аденоидов в настоящее время излечены. Не ожидая такого результата, до операции мы предупреждали родителей о том, что рецидив возможен и после нашего вмешательства, однако этого не произошло ни в одном из случаев.
С другой стороны, представленная методика лечения предполагает использование дорогостоящего оборудования, большой объем предоперационного обследования, трудоемка и требует адекватного анестезиологического обеспечения. Поэтому и в нашей клинике традиционная аденоидотомия сохраняет свои позиции у большинства больных с аденоидами. Несмотря на освоение современных технологий, сотни детей ежегодно оперируются у нас традиционным способом.
Мы считаем, что показания к проведению шейверной эндоскопической аденоидотомии возникают в следующих ситуациях:
1. Рецидивы аденоидов после предшествующей аденоидотомии.
2. Аденоиды в сочетании с экссудативным средним отитом, когда необходимо не только удаление вегетаций из купола носоглотки, но и освобождение глоточных устьев слуховой трубы от гипертрофированной лимфаденоидной ткани, а также выполнить одно-, либо двустороннюю миринготомию и шунтирование барабанных полостей.
3. Аденоиды в сочетании с локальной формой хронического гипертрофического ринита (гипертрофия задних концов нижних носовых раковин), либо аденоиды в сочетании с нейро-вегетативной формой вазомоторного ринита.
Является дискуссионным вопрос о том, стоит ли одномоментно проводить коррекцию задних концов нижних носовых раковин при сочетании аденоидов и вазомоторного ринита. Наша позиция такова: если больному проводится оперативное вмешательство под наркозом, необходимо стремиться к тому, чтобы оно оказалось последним. Анализ результатов лечения показывает, что в определенной части наблюдений даже после безукоризненно выполненной традиционным способом аденоидотомии приходится в последующем прибегать к вмешательства по поводу вазомоторного ринита.
Полученные данные позволяют считать, что далеко не всегда причинами рецидивов аденоидных вегетаций после аденоидотомии являются технические погрешности в ее выполнении. Очевидно, что при определенных особенностях расположения и роста аденоидов, рецидивах аденоидита, применении родителями средств, не предназначенных для лечения заболеваний носоглотки (например, сока чеснока) формируются сращения между гипертрофированной глоточной миндалиной, задним краем сошника и верхним краем хоаны. Проведенная традиционным способом аденоидотомия не может их устранить, и эти оставшиеся фрагменты лимфаденоидной ткани являются причиной так называемых «ложных рецидивов».
Кроме того, как бы тщательно не проводилась аденоидотомия, невозможно удалить лимфаденоидную ткань с боковых стенок носоглотки и трубных миндалин, даже разворачивая аденотом в разные стороны. Мы убедились в этом, когда наблюдали в эндоскоп за попытками срезать гипертрофированную в этих участках ткань аденотомом Бекмана.
Выводы:
1. Первые результаты шейверной аденоидотомии подтверждают ее высокую эффективность.
2. Патологические изменения в носоглотке при аденоидах разнообразны и требуют дифференцированного подхода к их коррекции.
3. Разработанные приемы воздействия на задние отделы полости носа позволяют достичь одномоментной коррекции всех заинтересованных структур носоглотки и полости носа, что повышает эффективность оперативного вмешательства в целом.
Ожидайте звонка нашего специалиста