Эндоскопическое хирургическое лечение сосудистых опухолей полости носа и околоносовых пазух

Сосудистые опухоли носа и околоносовых пазух (ОНП), даже доброкачественные по своему гистологическому строению, спо­собны разрушать окружающие костные и хрящевые структуры, распространяться в орбиту и полость черепа (В.А. Черекаев, 1995). Эндоназальный способ удаления таких опухолей приме­няют редко, только для удаления небольших опухолей, распо­ложенных в передних отделах полости носа. При опухолях боль­шего размера обычно применяется доступ по Денкеру, боковая ринотомия по Муру, иногда транскраниальный подход. Предварительно рекомендуют перевязывать наружную сонную ар­терию, либо проводить эндоваскулярную эмболизацию сосудов, питающих опухоль.

В последние годы в литературе появились первые сообще­ния о возможности внутриносового эндоскопического удаления крупных сосудистых опухолей (в частности, гемангиоперицитом) ОНП. В серии, представленной S. Herve et al. (1999), в двух из четырех случаев эндоскопический доступ был дополнен на­ружным. E. Serrano et al. (2000) проследили результаты эндоско­пического удаления пяти гемангиоперицитом с предоперацион­ной эмболизацией сосудов, лишь у одного пациента в течение 4,5 лет был выявлен рецидив.

За период с 1997 по 2004 год с использованием только эндоназального доступа нами было оперировано 14 больных с круп­ными сосудистыми опухолями ОНП. Средний возраст опери­рованных - 43 года. По гистологическому строению опухоли распределились таким образом: капиллярная гемангиома - 9 пациентов, кавернозная гемангиома - 4; гемангиоэндотелиома - 1, при этом в 10 случаях гистологический диагноз был вери­фицирован только после операции. В остальных 4 случаях ди­агноз был уже после предварительной биопсии, все эти опухо­ли достигали III стадии и сопровождались выраженными носо­выми кровотечениями.

Опухоль была ограничена пределами полости носа в 6 слу­чаях; распространялась из полости носа на решетчатый лаби­ринт у двух пациентов, в верхнечелюстную пазуху - у одного; в хоану - у одного и в клиновидную пазуху - еще у одного боль­ного. В двух случаях опухоль находилась в верхнечелюстной пазухе, в одном занимала решетчатый лабиринт и частично лоб­ную пазуху. Все новообразования располагались в глубоких отделах полости носа и плохо были видны при передней ринос­копии. По распространенности 4 опухоли были I стадии, 5 - II и еще 5 - III стадии.

Хирургическое эндоскопическое лечение сосудистых опухо­лей имеет ряд особенностей. Из-за выраженной кровоточивос­ти во время операции обязательно применение биполярной и монополярной коагуляции. Вопрос о необходимости предопе­рационной эмболизации в каждом случае является спорным. В нашей серии только 4 пациентам с уточненным диагнозом и распространенной опухолью перед операцией производилась предоперационная ангиография, при этом в трех случаях выполнялась эмболизация питающего сосуда, в одном случае круп­ных сосудов, ведущих к опухоли, обнаружено не было.

Во время операции во избежание рецидива опухоли необхо­димо удалять мягкие ткани образования вместе с подлежащей надхрящницей и надкостницей. Если образование располагает­ся в недоступных для прямого эндоскопического обзора отделах верхнечелюстной или лобной пазух, эндоназальный доступ лучше дополнить наружным, однако в нашей серии таких ситу­аций не возникало. У пациента с гемангиоэндотелиомой было выполнено субтотальное удаление опухоли, и после верифика­ции диагноза ему был проведен курс лучевой терапии в сум­марной дозе 60 Гр.

Оценка результатов лечения проводилась непосредственно после операции и далее в сроки от 1 до 8 лет. В эти сроки ни у одного из оперированных при эндоскопическом исследовании полости носа и оперированных ОНП продолженного роста выявлено не было. Два пациента умерли от инфаркта миокарда через шесть лет после операции в возрасте 75 и 88 лет, прове­денное за год до этого обследование не выявило признаков опу­холевого роста в полости носа. Не выявлено рецидива опухоли при осмотре и повторной биопсии через 1,5 года и у больного с гемангиоэндотелиомой.

По данным Т.В.Костиной (2002), проанализировавшей ре­зультаты хирургического лечения сосудистых опухолей носа и ОНП с использованием традиционных эндоназальных и наруж­ных доступов, рецидив опухоли наступил у 8,1% оперирован­ных. Среди них ровно половину составили больные со II и III стадиями опухоли, а другую половину - с IV стадией. В 66,7% случаев рецидив возник в течение года после операции, а у ос­тальных - в сроки от года до трех лет. Эти данные свидетель­ствуют о том, что традиционные методы хирургического лече­ния сосудистых опухолей несовершенны и что так называемые "рецидивы", по сути, являются продолженным ростом не уда­ленной полностью первичной опухоли. Многие авторы приво­дят еще более высокие цифры процента неудач и сообщают, что эффективность повторных операций по поводу рецидива гемангиом не превышает 40% (В.С.Логосов и соавт., 1988; М.В.Гунчиков, 1997; Т.В.Костина, 2002).

Эндоскопические технологии внутриносовой хирургии в со­четании с возможностями современного интраоперационного гемостаза и предоперационной эндоваскулярной эмболизацией позволяют в полном объеме и с высоким эффектом проводить лечение сосудистых опухолей полости носа и ОНП при I-III стадиях распространенности процесса.