27.01.2017 12:24

И.В. Ключаров
Е.И. Прохоров
С.Л. Борисов
Р.Ф. Кадыров
Р.Н. Фахрутдинов


Журнал "Практическая медицина" №4 (89) июнь 2015г./том 1

Предустановленное и реальное давление в полости матки. Точность наших гистеропомп

Современные операционные предполагают возможность комбинации различных гистеропомп и гистероскопов. Авторами установлен факт различия задаваемого давления и реального давления,получаемого в полости матки. Представлены цифровые пределы этого различия. Практическое значение обнаруженного факта заключается в необходимости коррекции задаваемого давления с учетом обнаруженной ошибки, что в итоге повысит безопасность и эффективность проведения гистерорезекции в стационаре и комфорт при гистероскопии в амбулатории.

Ключевые слова: гистеропомпа, гистероскоп, гистерорезектоскоп, давление, полость матки, офисная гистероскопия, гистерорезекция.

Поддержание давления на минимальном уровне, обеспечивающем адекватную визуализацию в полости матки, является основным свойством гистеропомпы. В свою очередь точность соответствия реальных параметров заданным обеспечивает хорошую переносимость при проведении офисной гистероскопии (минимальный уровень давления 40-50 мм рт.ст.) и безопасность при проведении резектоскопии (давление более 80 мм рт.ст.). При неоднократном использовании при операциях разных комплектов гистеропомп и гистероскопов наблюдается несоответствие предполагаемой клинической картины и реальной в контексте степени растяжения полости матки. Так, иногда давление 50 мм рт.ст. обеспечивало достаточное растяжение, а иногда нет. С другой стороны, установка давления в полости матки на уровне 80 мм рт.ст. приводила к значительной интравазации, которую определяли по ряду клинических, аппаратных и лабораторных показателей. Возможное несоответствие заданного давления реальному может быть одной из причин подобных проявлений и, как следствие, результатом такого серьезного осложнения, как острая избыточная интравазация раствора, используемого для растяжения полости матки, в кровеносное русло.


Следствием этого может быть нарушение водно-электролитного баланса, отек паренхиматозных «гидрофильных» органов, присоединение симптомов неврологических нарушений, отек головного мозга, кома и фатальный исход. В современной иностранной и отечественной литературе данный вопрос раскрыт недостаточно.

Изучено соответствие заданного давления реальному у двух моделей гистеропомп (А, Б), двух моделей гистероскопов (наружный диаметр 3,5 и 6 мм) и одного резектоскопа (наружный диаметр 9 мм) (табл. 1). Исследуемые помпы имели по одному роликовому насосу для нагнетания жидкости и собственные системы для контроля параметров подачи жидкости. Испытания проводились на полости объемом 95 мл, которая имела датчик давления и была соединена с компьютером для регистрации параметров в цифровом и графическом виде. Скорость потока была установлена 500 мл в минуту. Предварительно установленное на 2/7 изучаемой гистеропомпе давление cоответствовало 50, 70, 100 и 140 мм рт.ст. С помощью прибора регистрировалось реальное давление в полости и записывалась кривая изменения давления.

Гистеропомпа А. При заданном давлении 50 мм рт.ст., реальное давление в полости для разных моделей гистероскопов составило а(d3,5 мм) = 41 мм рт.ст. (-9), б(d6 мм) = 20 мм рт.ст. (-30), в(d9 мм) = 64 мм рт.ст. (+14). При заданном давлении 70 мм рт.ст., реальное давление составило а(3,5) = 47 мм рт.ст. (-23), б(6) = 25 мм рт.ст. (-45), в(9) = 93 мм рт.ст. (+23). При заданном давлении 100 мм рт.ст., реальное давление составило а(3,5) = 60 мм рт.ст. (-40), б(6) = 38 мм рт.ст. (-62), в(9) = 117 мм рт.ст. (+32). При заданном давлении 140 мм рт.ст., реальное давление составило а(3,5) = 62 мм рт.ст. (-58) , б(6) = 50 мм рт.ст. (-90), в(9) = 120 мм рт.ст. (+20).

Гистеропомпа Б. При заданном давлении 50 мм рт.ст., реальное давление составило а(d3,5 мм) = 38 мм рт.ст. (-9) , б(d6 мм) = 40 мм рт.ст. (-10), в(d9 мм) = 60 мм рт.ст. (+10). При заданном давлении 70 мм рт.ст., реальное давление составило а(3,5) = 50 мм рт.ст. (-20), б(6) = 55 мм рт.ст. (-15), в(9) = 85 мм рт.ст. (+15). При заданном давлении 100 мм рт.ст., реальное давление составило а(3,5) = 82 мм рт.ст. (-18), б(6) = 90 мм рт.ст. (-10), в(9) =120 мм рт.ст. (+20). При заданном давлении 140 мм рт.ст., реальное давление составило а(3,5) = 98 мм рт.ст. (-42), б(6) = 122 мм рт.ст. (-18), в(9) = 160 мм рт.ст. (+20).

Подтверждено предположение, что в исследуемых комбинациях гистеропомп и гистероскопов реальное давления будет отличаться от заданного и определены границы этих различий для изученных комбинаций приборов в пределах от -90 до + 32 мм рт.ст.

Данный факт, видимо, связан с настройками гистеропомп на определенные модели гистероскопов, алгоритмом поддержания заданного давления и особенностями внутренней конструкции гистероскопов (рис.1).

1_1.jpg

Было изучено также изменение давления внутри полости при следующих условиях: при полном открытии краника подачи и трех положениях краника оттока:

1. полном открытии, прикрытии (частичном закрытии) и полном закрытии (рис. 2);

2_1.jpg

2. полном закрытии, частичном открытии и полном открытии (рис. 3).

3_1.jpg

При заданном давлении 100 мм рт.ст. и полностью открытом кранике подачи жидкости в полость, а также полностью открытом кранике оттока — уровень реального давления будет ниже заданного (максимальная ошибка), при частичном закрытии — реальное давление поднимается, стремясь к заданному (но ошибка сохраняется), и при полном закрытии происходит пиковая перегрузка с превышением заданного давления, после чего давление постепенно снижается до заданного (рис. 2).

При полностью открытом кранике подачи жидкости и полностью закрытом кранике оттока реальное давление соответствует заданному, при полном открытии краника оттока происходит волнообразное снижение давления (максимальная ошибка), после чего плавное возрастание (коррекция), которая, однако, недостаточна, и как следствие, реальное давление оказывается ниже заданного (рис. 3).

Таким образом, изученные гистеропомпы в сочетании с разными гистероскопами не обеспечивают точно заданное давление в полости матки вследствие особенностей алгоритмов работы и конструктивных особенностей гистероскопов. Отклонение может составлять от — 90 до + 32 мм рт.ст. Кроме того, необходимо учитывать, что процесс открытия-закрытия краников также влияет на реальное давление в полости.

Обсуждение полученных результатов

Знание особенностей функционирования гистеропомпы имеет важное значение для эффективности и безопасности проведения внутриматочных вмешательств. Основные функции гистеропомпы — равномерная доставка среды для растяжения в полость матки и поддержание заданных параметров давления — необходимы для обеспечения визуализации в полости матки во время проведения диагностических и лечебных процедур во время гистероскопии. Существуют разные модели гистеропомп с присущими только им алгоритмами работы [1]. Известно, что рекомендуемое давление для проведения гистерорезектоскопических операций 80-100 мм рт.ст, а для офисной гистероскопии 50-70 мм рт.ст. [2].

Превышение рекомендуемого для резектоскопий давления приводит к осложнениям, связанным с расширяющей средой [3]. Учитывая, что в качестве расширяющей среды могут выступать как жидкости, схожие по электролитному составу с кровью (электролиты), как 0,9% NaCl, Рингера лактат, так и жидкости неэлектролиты, такие как 5%-ный раствор глюкозы, 1,5%-ный раствор глицина, необходимо учитывать, что в группе «электролитов» возникают осложнения, связанные с перегрузкой ОЦК вследствие интравазации и развитием гипоNa-емией, а в группе неэлектролитов (глюкоза, глицин, декстроза…) к вышеперечисленным добавляются метаболические осложнения [4, 5]. В настоящее время сформулированы критерии критической перегрузки расширяющей средой на основе расчета дефицита жидкости.

Дефицит жидкости (мл)=объем использованной (мл) — объем собранной (в течение гистероскопии жидкости, мл) [2, 3].

Для электролитных растворов допустимый дефицит жидкости составляет 2000,0 мл. Для неэлектролитов — 500,0 мл. По достижении указанного порога необходимо прекратить операцию, оценить состояние пациентки и при необходимости начать восстановительные мероприятия. О дефиците каждых 500,0 мл жидкости хирург должен быть оповещен [2, 3].

При игнорировании данных рекомендаций велика вероятность развития осложнений связанных с перегрузкой кругов кровообращения и прогрессированием кардиореспираторных проблем, кроме того гипоNa-емия с последующим отеком головного мозга, сопором, ступором и комой [5, 6]. Необходимо учесть, что стандартный сосуд с расширяющей средой может содержать чуть меньшее или чуть большее количество среды, и, следовательно, при расчете дефицита создавать ошибку в подсчете [7].

Данные отечественной и зарубежной литературы в основном описывают осложнения, связанные с использованием различных сред для растяжения полости, их профилактику и лечение, не уделяя достаточного внимания аппаратным неточностям характерным для работы комбинаций различных инструментов. Такая ситуация может привести к неожиданным осложнениям во время гистероскопической операции и необходимости проведения реанимационных мероприятий, что безусловно снижает безопасность процедур. Полученные данные свидетельствуют о наличии еще одной причины нарушений, связанных с использованием жидкостных сред растяжения полости матки, а также необходимости разработки универсальных алгоритмов для ручной или автоматической компенсации внутреннего сопротивления гистероскопов для точного поддержании заданного давления внутри полости.

ЛИТЕРАТУРА

1. Kumar A., Kumar A. New hysteroscopy pump to monitor real-time rate of fluid intravasation // Journal of minimally invasive gynecology. — 2012. — Vol. 6(19); 3. — P. 369-375.

2. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Гистерорезектоскопия. — М.: Медицина, 1997. — 180 с.

3. Hysteroscopic Fluid Monitoring Guidelines // J Am Assoc Gynecol Laparosc. — 2000. — Vol. 7. — P. 167-168.

4. Park J.T., Lim H.K., Kim S.G. et al. A comparison of the influence of 2.7% sorbitol-0.54% mannitol and 5% glucose irrigating fluids on plasma serum physiology during hysteroscopic procedures // Korean J Anesthesiol. — 2011. — Vol. 61(5). — P. 394-398.

5. Issa M.M., Young M.R., Bullock A.R. et al. Dilutional hyponatremia of TURP syndrome: a historical event in the 21st century // — 2004. — Vol. 64(2). — P. 298-301.

6. Witz C.A., Silverberg K.M., Burns W.N. Complications associated with the absorption of hysteroscopic fluid media // Fertil Steril. — 1993. — Vol. 60(5). — P. 745-56.

7. Ceana H. Nezhat, Deidre T. Fisher, Shoma Datta Investigation of often-reported ten percent hysteroscopy fluid overfill: Is this accurate? // Journal of Minimally Invasive Gynecology. — 2007. — 14(4). — P. 489-493.



Яндекс.Метрика