Дооперационная диагностика заболеваний поджелудочной железы очень сложна, что обусловлено труднодоступностью этого органа для обследования существующими эндоскопическими методами. Осмотр поджелудочной железы при лапароскопии оказался возможным через тонкий листок малого сальника, а проведение инструментальной пальпации и биопсии — путем рассечения малого и большого сальников. Метод не получил широкого распространения и применяется лишь в некоторых клиниках.

Прикладная анатомия. Поджелудочная железа располагается на границе брюшной полости и забрюшинного пространства, она анатомически связана с забрюшинно расположенными органами и сосудами, а органы (желудок и кишечник), находящиеся спереди железы только прилегают к ней и прикрываются ими и связочным аппаратом. Последнее условие и определило возможность осмотра поджелудочной железы со стороны малого и большого сальников. Полость малого сальника разделена брюшинными складками, которые переходят на железу с соседних органов и являются естественной преградой для одномоментного осмотра всех отделов железы.

Оборудование. Для панкреатоскопии применяют операционные лапароскопы с торцевой оптикой, имеющие каналы для введения гибких и жестких инструментов и уменьшающие количество пункций передней брюшной стенки. Можно использовать и смотровые лапароскопы, но тогда необходимо введение дополнительных инструментов через новые проколы передней брюшной стенки с помощью троакаров диаметром 3-5 мм. Инструменты: мягкие щипцы для захвата и отведения желудка и ткани сальника, ножницы для рассечения сальника в бессосудистом участке, биопсийные щипцы и иглы для инструментальной пальпации и биопсии ткани железы. При наличии электроизолирующего покрытия эти инструменты могут служить монополярными электродами для работы в режиме режущего и коагулирующего токов.

Показания и противопоказания. Лапароскопическая панкреатоскопия может производиться при подозрении на злокачественные поражения поджелудочной железы, которые невозможно исключить другими методами; при обнаружении во время лапароскопии косвенных визуальных признаков опухоли поджелудочной железы; для проведения прицельной биопсии поджелудочной железы. Противопоказания: наличие спаечного процесса в верхних отделах живота и полости малого сальника, выраженность жировых включений в большом сальнике, недостаточная техническая оснащенность.

Подготовка больных, премедикация, анестезия. Кроме обычных средств подготовки непосред­ственно перед лапароскопической панкреатоскопией применяют большие дозы антиферментных препаратов (например, 500000 ЕД трасилола) одномоментно.

Техника. Существует несколько видов панкреатоскопий.

Супрагастральная панкреатоскопия без повреждения сальника возможна в том случае, если малый сальник имеет незначительные жировые включения и представляется в виде тонкой прозрачной пластинки. Лапароскоп вводят в брюшную полость в точке, расположенной на 3 см выше пупка и 3 см левее средней линии. В положении больного на правом боку с приподнятым головным концом стола, чем достигается смещение желудка книзу вместе с большим сальником, лапароскоп подводят под левую долю печени и приподнимают ее. Через освобожденный малый сальник осматривают часть головки и тела поджелудочной железы.

Для пальпации железы через малый сальник в брюшную полость вводят выше и правее лапароскопа дополнительный троакар и специальные манипуляторы. Для супрагастральной панкреатоскопии с перфорацией малого сальника и непосредственным осмотром поджелудочной железы используют операционный лапароскоп. Через его каналы вводят двое щипцов, ими захватывают и перфорируют ткань малого сальника, а через образованное отверстие в его полость вводят другой лапароскоп, которым осматривают часть тела и часть хвоста поджелудочной железы.

Для панкреатоскопии смотровым лапароскопом в брюшную полость в левом верхнем квадранте вводят двое щипцов через отдельные проколы передней брюшной стенки, перфорируют малый сальник, через образовавшееся отверстие проводят лапароскоп и осматривают тело и хвост железы.

Инфрагастральная панкреатосколия. Троакар с лапароскопом вводят в точке, находящейся на 3—4 см. ниже левой реберной дуги и 2 см левее средней линии. Троакар, диаметром 5 мм со щипцами вводят в точке на 1—2 см выше пупка слева и желудочно-ободочную связку оттягивают вниз. Третий троакар диаметром 5 мм со щипцами вводят в точке на 1 см выше лапароскопа, желудочно-ободочную связку отводят кнаружи. Монополярным коагулятором, введенным через канал лапароскопа, желудочно-ободочную связку в бессосудистой зоне прожигают на протяжении 1,5-2 см, через это отверстие в полость малого сальника проводят лапароскоп и осматривают поджелудочную железу. При этой методике осматривают значительную часть тела и хвост поджелудочной железы. При подозрении на опухоль поджелудочной железы показана панкреатобиопсия с помощью биопсийных щипцов и игл. Биопсию производят в 2-3 участках железы. После биопсии в полость малого сальника вводят до 500000 ЕД трасилол для профилактики острого панкреатита.

Осложнения. Лапароскопическая панкрсатоскопия и биопсия поджелудочной железы опасны развитием кровотечений, панкреатита, свищей и других осложнений, частота которых невелика.

Яндекс.Метрика