Увеличить
17.01.2018 10:02

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
(Сеченовский Университет)
НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека

Сравнение эффективности тулиевой лазерной энуклеации аденомы простаты и позадилонной аденомэктомии

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, Д.В. Еникеев,
М.Э. Еникеев, Л.Г. Спивак, О.Х. Хамраев,
М.Я. Гаас, И.Ш. Бядретдинов, Ж.Ш. Иноятов, М.С. Тараткин

Автор, ответственный за контакты с редакцией:
Тараткин Марк Сергеевич

e-mail: marktaratkin@gmail.com; тел.: +7 (967) 089-71-54

почтовый адрес рабочий: Российская Федерация, г. Москва,
ул. Большая Пироговская д.2, стр.4, индекс 119991

Вступление

Долгое время открытая позадилонная аденомэктомия считалась основным методом лечения инфравезикальной обструкции, вызванной доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) объемом более 80 см3 [1,2,3]. Основными преимуществами операции являлось отсутствие необходимости в дорогостоящих приборах и низкая частота ложных рецидивов ДГПЖ [4]. К отрицательным аспектам операции относились: длительный период госпитализации, в ряде случаев превышающий две недели; повышенный, в сравнении с трансуретральными операциями риск инфекционных осложнений, высокая морбидность [5].

Внедрение гольмиевой лазерной энуклеации простаты (HoLEP) в клиническую практику изменило структуру хирургического лечения пациентов с (ДГПЖ) больших и гигантских размеров, поскольку позволило целиком удалять аденомы объемом более 80 см3 [5-7]. За последние годы проведено значительное количество исследований, доказывающих высокую эффективность и безопасность HoLEP в лечении ДГПЖ [17,18]. Методика зарекомендовала себя как сравнительно безопасная и не уступающая по эффективности позадилонной аденомэктомии. Частота ложных рецидивов при ее проведении не превышает 5% [2]. Основным недостатком HoLEP является высокая сложность освоения и длительный срок обучения (более 60 операций) [11,18,19]. В связи с этим продолжается поиск более совершенных лазерных энуклеирующих методик, как перспективных при удалении ДГПЖ больших размеров [6]. Определенный несомненный интерес представляет тулиевый лазер. Внедренная в клиническую практику в 2005 году тулиевая лазерная энуклеация, сегодня претендует на ведущие позиции при удалении аденомы больших размеров [8]. Накопленный в различных мировых центрах опыт тулиевой энуклеации, свидетельствует о сравнительно небольшой кривой обучения в отличии от HoLEP [20].

Распространению методики тулиевой энуклеации в России способствуют разработка и создание отечественными ученым новейшего тулиевого лазера, превосходящего западные аналоги по основным техническим характеристикам.

Исследование посвящено оценке эффективности и безопасности тулиевой лазерной энуклеации в сравнении с традиционной позадилонной аденомэктомией при удалении ДГПЖ

Материалы и методы

Проведен анализ и/б 98 пациентов, проходивших лечение в клинике урологии Сеченовского Университета в период с января 2013 года по июнь 2017 года. Первой группе пациентов (n - 40) была выполнена позадилонная аденомэктомия, второй (n - 58) - тулиевая лазерная энуклеация аденомы простаты. Основные критерии включения: объем предстательной железы более 80 см3; IPSS (международная шкала оценки простатических симптомов) > 20; Qmax (максимальная скорость потока мочи) <12 (Таблица 1).

Из исследования исключены пациенты с цистостомой, камнями мочевого пузыря и раком простаты.

Дооперационное обследование пациентов включало оценку функциональных показателей - I-PSS, QoL (индекс качества жизни), Qmax и объема остаточной мочи. Оценивали уровень гемоглобина до операции и через 3 дня после.

Таблица 1. Результаты предоперационного обследования больных


Позадилонная аденомэктомия (n=40)

Тулиевая лазерная энуклеация (n=58)

Возраст, лет

68,9 ± 3,1

67,2 ± 7,6

Объем простаты, cм3

114,1 ± 38,9

121,1 ± 46,5

Индекс IPSS, балл

23,1 ± 1,1

23,5 ± 1,7

QoL, балл

3,1 ± 0,5

3,0 ± 0,8

Qmax, мл/с

7,1 ± 2,5

7,6 ± 2,9

Объем остаточной мочи, мл

108,2 ± 45,5

106,5 ± 47,9

Для проведения тулиевой лазерной энуклеации простаты мы использовали: резектоскоп №26 Ch, обеспечивающий низкое давление ирригационной жидкости (типа Iglesias) с постоянной ирригацией и рабочим элементом, оснащенным каналом для проведения лазерного волокна, фирм Karl Storz (Германия), Richard Wolf (Германия), ЭЛЕПС (Россия); тулиевый волоконный лазер «Уролаз» (НТО «ИРЭ-ПОЛЮС», Россия) мощностью 120 Вт с длиной волны 1940 нм; лазерное волокно с диаметром светонесущей жилы 600 мкм. Операции выполняли при средней мощности лазерного излучения 60 Вт. При работе в зоне семенного бугорка мощность излучения снижали до 30 Вт (превентивная мера сохранения континенции). Удаление аденоматозной ткани проводили с помощью цистоскопа с прямым рабочим каналом (диаметр рабочего канала 5 мм) и морцелляторов «Piranha» (Richard Wolf, Германия) или ЭЛЕПС (Россия).

Методика лазерной энуклеации предполагает последовательную энуклеацию долей гиперплазированной ткани предстательной железы (средней, левой боковой и правой боковой, аналогично методу гольмиевой энуклеации): эндоскоп вводят в мочевой пузырь с последующим проведением лазерного волокна по каналу лазероскопа; проводят инцизии в области шейки мочевого пузыря по направлению к семенному бугорку в позициях на пяти и семи часах условного циферблата в складках между медиальной и латеральными долями гиперплазии; далее инцизии объединяют проксимально перед семенным бугорком и поэтапно смещают среднюю долю в мочевой пузырь; разрезы проводят через всю толщу ткани гиперплазии до циркулярных волокон капсулы простаты.

Энуклеацию левой доли гиперплазии простаты начинают с разреза в позиции на пяти часах условного циферблата от шейки мочевого пузыря до уровня семенного бугорка, достигая волокон капсулы простаты. На уровне хирургической капсулы разрез расширяют. Инцизию проводят против часовой стрелки до уровня двух часов условного циферблата. Далее делают надрез на двенадцати часах условного циферблата по направлению вдоль капсулы от шейки мочевого пузыря до уровня семенного бугорка, тем самым завершают энуклеацию левой доли, после чего смещают ее в мочевой пузырь.

Правую долю железы энуклеируют аналогично. Эндоскоп при этом движется по часовой стрелке. На втором этапе операции проводят морцелляцию гиперплазированной ткани, затем аспирируют ее из мочевого пузыря. Отметим, что тулиевый лазер позволяет эффективно разделять ткани предстательной железы и в случае потери слоя энуклеации, быстро восстановить его, в отличии от гольмиевой энуклеации, при которой восстановление слоя занимает значительное количество времени. Эта преимущество тулиевого волоконного лазера обусловлено двумя его основными особенностями, в сравнении с гольмием. Во-первых, излучение тулиевого волоконного лазера, благодаря длине волны в 1,94 мкм, проникает в ткани лишь на небольшую глубину (не более 0,2 мм) [16]. Во-вторых, тулиевый волоконный лазер обладает непрерывным характером излучения, в то время как излучение гольмиевого лазера является импульсным. Из-за этого, на конце лазерного волокна формируются пузырьки пара, разрывающие ткани простаты [11]. Таким образом разрез проводимый тулиевым волоконным лазером, более точен, что позволяет быстро вернуться в слой.

Позадилонную аденомэктомию предваряет дренирование мочевого пузыря уретральным катетером Фолея. Доступ к Ретциевому пространству осуществляют нижнесрединным разрезом, разведением прямых мышц живота и рассечением предпузырной фасции. Предпузырную клетчатку вместе с мочевым пузырем смещают краниально. Мобилизовывают переднюю поверхность шейки мочевого пузыря и простаты. Предстательную железу прошивают и перевязывают с захватыванием сосудов простаты выше и ниже предполагаемого поперечного разреза железы. Вылущивают боковые и среднюю доли гиперплазии. Нити не срезают (будущий второй ряд швов). Простатическую уретру удаляют после ее пересечения вместе с гиперплазированной тканью долей простаты. Накладывают несколько швов на заднюю губу шейки мочевого пузыря с целью эверсии и гемостаза, дренируют мочевой пузырь трехходовым катетером. Предстательную железу ушивают двухрядным швом. Ретциево пространство дренируют через контрапертуру. Рану ушивают послойно.

Результаты

Средняя длительность обеих операций была сравнима (p>0,05), масса удаленной в ходе обоих вмешательств аденоматозной ткани статистически не различалась (p>0,05).

У пациентов, перенесших позадилонную аденомэктомию, на третьи сутки после операции отмечали значимое снижение уровня гемоглобина (на 3,2 г/дл) в сравнении с тулиевой волоконной лазерной энуклеацией (на 1,0 г/дл). Длительность катетеризации после позадилонной аденомэктомии в среднем составила 9,4 дней, в то время как у большинства пациентов (79%) после тулиевой лазерной энуклеации катетер удаляли на первые сутки.

Таблица 2. Сравнение интра- и послеоперационных показателей


Позадилонная аденомэктомия (n=40)

Тулиевая лазерная энуклеация (n=58)

p

Средняя длительность оперативного пособия, мин

109,3 ± 8,1

96,3 ± 21,9

p>0,05

Средняя масса удаленной ткани, (г)

99,1 ± 21,4

98,7 ± 38,2

p>0,05

Продолжительность катетеризации, (дни)

9,4 ± 1,4

1,4 ± 0,8

p<0,01

Продолжительность госпитализации, (дни)

12,1 ± 1,3

2,8 ± 0,6

p<0,01

Снижение уровня гемоглобина, г/дл

3,2 ± 1,0

1,4 ± 0,7

p<0,05

Контрольное обследование проводили через 6 месяцев; исследовали IPSS, QoL, Qmax, объем остаточной мочи. Все показатели демонстрировали значимое улучшение в обеих группах (p<0,05), что свидетельствует об устранении инфравезикальной обструкции, вызванной ДГПЖ. Достоверных различий между группами выявлено не было (p>0,05) (Таб. 3).

Таблица 3. Сравнение функциональных показателей нижних мочевых путей через 6 месяцев после операции


Позадилонная аденомэктомия (n=40)

Тулиевая лазерная энуклеация (n=58)

p

I-PSS, балл

8,1 ± 2,4

7,5 ± 2,1

p>0,05

QoL, балл

1,9± 0,6

1,9± 0,3

p>0,05

Qmax, мл/с

16,1 ± 4,1

15,7 ± 3,3

p>0,05

Объем остаточной мочи, мл

11,1 ± 8,3

10,9 ± 6,9

p>0,05

Пациентам с жалобами на стрессовое недержание мочи был проведен тест с прокладкой для оценки степени недержания. Кратковременное стрессовое недержание мочи (легкой степени), возникло у 2 (3,4%) пациентов после тулиевой волоконной лазерной энуклеации и у 1 (2,5%) после позадилонной аденомэктомии. У 4 (10,0%) пациентов после открытой аденомэктомии возникло ургентное недержание мочи, которое было отмечено лишь у 1 (1,7%) пациента после тулиевой энуклеации.

К значимым осложнениям можно отнести эпизод послеоперационного кровотечения, возникший после позадилонной аденомэктомии и потребовавший переливания компонетов крови.

Таблица 4. Послеоперационные осложнения по классификации Clavien-Dindo

Осложнение

Степень

Позадилонная аденомэктомия (n=40)

Тулиевая лазерная энуклеация (n=58)

Инфекция мочевых путей, N (%)

I

7 (7,5)

2 (3,4)

Стрессовое недержание мочи, N (%)

I

1 (2,5)

2 (3,4)

Ургентное недержание мочи, N (%)

I

4 (10,0)

1 (1,7)

Послеоперационное кровотечение, N (%)

I

1 (2,5)

1 (1,7)

Острая задержка мочи,

N (%)

II

1 (2,5)

-

Кровотечение, требующее переливания крови, N (%)

II

1 (2,5)

-

Обсуждение

В течение шести месяцев послеоперационного наблюдения все больные отметили значительное улучшение качества мочеиспускания вне зависимости от вида операции, что подтверждено улучшением всех функциональных показателей состояния нижних мочевых путей (IPSS, QoL, Qmax, объем остаточной мочи).

В сравнении с позадилонной аденомэктомией тулиевая энуклеация ведет к значительному уменьшению кровопотери, как во время операции так и в послеоперационном периоде. Это отражено в значительно меньшем снижении послеоперационного уровня гемоглобина у пациентов, перенесших лазерную энуклеацию, в сравнении с больными, перенесшими позадилонную аденомэктомию. Более того, при проведении открытой операции был отмечен эпизод послеоперационного кровотечения, потребовавший переливания компонентов крови. Схожие результаты были получены в ряде исследований [9-13]. Так, в работе Bach et al. отмечается, что меньший уровень кровопотери как вовремя тулиевой энуклеации, так и в послеоперационном периоде может быть связан с постоянно генерируемой волной тулиевого лазера, плавно рассекающей ткани и испаряющей их, а это, в свою очередь, способствует лучшему гемостатическому эффекту [10]. Следует отметить, что, помимо хорошего гемостаза, небольшая глубина проникновения (не более 2 мкм) и непрерывный характер излучения приводят к точному и мгновенному иссечению тканей [11, 12]. Это позволяет удалять аденоматозные узлы практически без повреждения подлежащих тканей.

В ходе нашего исследования выявлено, что при проведении тулиевой энуклеации послеоперационные осложнения возникали реже, чем при позадилонной аденомэктомии. Так, значительно ниже была частота послеоперационного ургентного недержания мочи, не было отмечено эпизодов гемотампонады мочевого пузыря. Длительность стрессового недержания мочи не превышала 2-3 месяцев.

Благодаря тому, что тулиевая энуклеация - это малоинвазивная эндоскопическая методика, которая не сопровождается вскрытием мочевых путей, длительность катетеризации редко превышала 1-2 дня, что ведет к снижению риска инфекционных катетер-ассоциированных осложнений.

Ряд работ [13-15], посвященных тулиевой энуклеации, подтверждает полученные нами данные; большинство авторов сходятся во мнении, что тулиевая энулеация является эффективным и сравнительно безопасным методом удаления гиперплазии предстательной железы больших размеров [13, 14, 16]. Невысокая морбидность, низкая частота кровотечений и послеоперационных осложнений делает ее доступной практически для всех групп пациентов.

Выводы

Несмотря на одинаково высокую эффективность позадилонной аденомэктомии и ThuLEP в устранении инфравезикальной обструкции, вызванной ДГПЖ, число осложнений, возникающих после проведения открытой операции, выше, чем после ThuLEP.

Более того, тулиевая энуклеация позволяет больным быстрее вернуться к нормальному ритму жизни, не требует (как и любая эндоскопическая операция) установки страховых дренажей во время операции и значительно сокращает длительность госпитализации и реабилитации.

Подобные обстоятельства позволяют считать тулиевую лазерную энуклеацию высокоэффективной малоинвазивной методикой лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы больших размеров (объемом более 80 см3).

Список литературы

1.        Herrmann T.R., Bach T., Imkamp F., Georgiou A., Burchardt M., Oekle M., et al. Thulium laser enucleation of the prostate (ThuLEP): transurethral anatomical prostatectomy with laser support. Introduction of a novel technique for the treatment of benign prostatic obstruction. World J Urol. 2010; 28(1): 45-51.

2.        Han M., Partin A.W. Retropubic and suprapubic open prostatectomy. In: Kavoussi L.R., Novick A.C., Partin A.W., Peters C.A., eds. Campbell-Walsh Urology, 10th edition, Vol. 4, Chapter 94. Philadelphia: Elsevier, Saunders, 2012; 2696.

3.        Галеев Р.Х., Атряскин С.В., Галеев Ш.Р. Современные подходы к лечению аденомы предстательной железы больших размеров. Вестник современной клинической медицины. 2014; 7(1): 13-16.

4.        Aslan D., Ömür G.K., Yakup K., İsmet Y., Aytaç V.B., Hakan V. Open vs Laparoscopic Simple Prostatectomy: A Comparison of Initial Outcomes and Cost. J Endourol. 2016; 30(8): 884-889. 

5.        Gravas S B. T., Bachmann A, Drake M, Gacci M, Gratzke C, et al. Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO) // EAU Guidelines on. Eur Assoc Urol. ‒ 2016.

6.        Naspro R., Suardi N., Salonia A., Scattoni V., Guazzoni G., Colombo R., et al. Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates >70 g: 24-month follow-up. Eur Urol. 2006; 50(3): 563–8.

7.        Kuntz R.M., Lehrich K., Ahyai S.A. Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates greater than 100 grams: 5-year follow-up results of a randomised clinical trial. Eur Urol 2008; 53(1): 160–8.

8.        Fried N.M., Murray K.E. High-power thulium fiber laser ablation of urinary tissues at 1.94 microm. J Endourol. 2005; 19(1): 25– 31.

9.        Ketan PV, Prashant HS. Thulium laser enucleation of the prostate is a safe and a highly effective modality for the treatment of benign prostatic hyperplasia - Our experience of 236 patients. Urol Ann. 2016 Jan-Mar; 8(1): 76–80.

10.    Bach T., Wezel F., Haecker A., Gross A.J., Michel M.S. 70 vs 120 W thulium:yttrium-aluminium-garnet 2 microm continuous-wave laser for the treatment of benign prostatic hyperplasia: a systematic ex-vivo evaluation. BJU Int. 2010; 106(3): 368-72.

11.    Teichmann H. O., Herrmann T. R., Bach T. Technical aspects of lasers in urology. World J Urol. 2007; 25(3): 221-5.

12.    Wei HB, Zhuo J, Sun XW, Pang K, Shao Y, Liang SJ, et al. Safety and efficiency of thulium laser prostate resection for the treatment of benign prostatic hyperplasia in large prostates. Lasers Med Sci. 2014; 29(3): 957-63.

13.    Еникеев Д.В., Глыбочко П.В, Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Сорокин Н.И., Еникеев М.Э., et al. Лазерная энуклеация гиперплазии простаты (HoLEP и ThuLEP): сравнительный анализ эффективности при лечении рецидивов гиперплазии простаты. Урология. 2017; 4: 50-54.

14.    Kyriazis I., Świniarski P.P., Jutzi S., Wolters M., Netsch C., Burchardt M., et al. Transurethral anatomical enucleation of the prostate with Tm:YAG support (ThuLEP): review of the literature on a novel surgical approach in the management of benign prostatic enlargement. World J Urol. 2015; 33(4): 525-30.

15.    Еникеев Д.В., Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Еникеев М.Э., Спивак Л.Г., Цариченко Д.Г., Сорокин Н.И., Суханов Р.Б., Дымов А.М., Хамраев О.Х., Гаас М.Я., Тараткин М.С. Эндоскопическая энуклеация предстательной железыновый стандарт хирургического лечения гиперплазии предстательной железы. Андрология и генитальная хирургия. 2017;18(3):83-88. DOI:10.17650/2070-9781-2017-18-3-83-88.

16.    Еникеев Д.В., Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Винаров А.З., Еникеев М.Э., Сорокин Н.И., Спивак Л.Г., Суханов Р.Б., Дымов А.М., Хамраев О.Х., Тараткин М.С., Винниченко В.А. Современные лазерные технологии в хирургическом лечение гиперплазии простаты. Урология. 2017. № 1. С. 108-113

17.    Еникеев Д.В., Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Еникеев М.Э., Цариченко Д.Г., Сорокин Н.И., Суханов Р.Б., Дымов А.М., Хамраев О.Х., Давыдов Д.С., Тараткин М.С., Симбердеев Р.Р. Гольмиевая лазерная энуклеация (HOLEP) при гиперплазии простаты маленьких, больших и гигантских размеров. Практические рекомендации. Опыт более 450 операций. Урология. 2016. № 4. С. 63-69.

18.    Krambeck AE, Handa SE, Lingeman JE. Holmium laser enucleation of the prostate for prostates larger than 175 grams. J Endourol. 2010 Mar;24(3):433-7. doi:10.1089/end.2009.0147

19.    Brunckhorst O, Ahmed K, Nehikhare O, Marra G, Challacombe B, Popert R.
Evaluation of the Learning Curve for Holmium Laser Enucleation of the Prostate
Using Multiple Outcome Measures. Urology. 2015 Oct;86(4):824-9. doi:
10.1016/j.urology.2015.07.021. Epub 2015 Aug 4.

20.    Saredi G, Pirola GM, Pacchetti A, Lovisolo JA, Borroni G, Sembenini F, Marconi AM. Evaluation of the learning curve for thulium laser enucleation of the prostate with the aid of a simulator tool but without tutoring: comparison of two surgeons with different levels of endoscopic experience. BMC Urol. 2015 Jun 9;15:49. doi: 10.1186/s12894-015-0045-2.


Научно-практический журнал "Вопросы урологии и андрологии", 2017, том 5, №4


Яндекс.Метрика