Байбиков Рашит Салихович 
Кафедра детской хирургии с курсом ФПК и ППС Казанского государственного медицинского университета (зав. кафедрой - академик РАМТН, д.м.н., проф. А.А. Ахунзянов), Детская Республиканская клиническая больница МЗ РТ (глав.врач - к.м.н. Е.В. Карпухин), г. Казань.

Последняя четверть ХХ и начало ХХI столетия для урологии ознаменовалась грандиозным техническим прорывом в создании медицинской техники и развитием высокотехнологичных малоинвазивных методов диагностики и лечения. Однако применительно детей, особенно, новорожденных и детей младшего возраста многие вопросы эндоурологической лечебной тактики остаются нерешенными и дискутабельными.

Целью данного исследования явилась оценка возможности эндоскопической коррекции наиболее частых урологических заболеваний у детей.

За период с 1990 года нами в урологическом отделении Детской Республиканской клинической больницы МЗ РТ проведено более 3 тысяч эндоскопических пособий. В последние годы отмечается прогрессирующий рост количества лечебных вмешательств, а в возрастной структуре увеличивается удельный вес новорожденных и детей раннего возраста. В структуре лечебных вмешательств преобладают больные с врожденными обструктивными заболеваниями мочевых путей (84,5%) (табл.1). Дальнейшее обсуждение результатов исследования проводим в соответствии с существующими классификациями врожденных обструктивных заболеваний мочевой системы у детей [1].

Таблица 1 
Cтруктура урологических заболеваний с применением эндоскопического лечения
.

Нозология
Количество
%
Обструкция ЛМС
3
0,5
Обструкция МПС
72
12,3
Уретероцеле
73
12,4
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
155
26,4
Обструкция ПУС
193
32,9
Недержание мочи
9
1,5
МКБ, инородные тела
44
7,5
Травмы уретры
31
5,3
Новообразования
5
0,9
Аномалии мочеполовых органов
2
0,3
ИТОГО
587
100,0

Лечение больных с обструктивными заболеваниями верхних мочевых путей является предметом постоянных исследований с конца XIX века и до настоящего времени. Попытка ликвидировать стриктуру без применения пластической операции предпринимались еще в 1924 году Guy L. Hunner, который производил дилатацию туберкулезных стриктур мочеточника жесткими бужами [5]. Впоследствии, дилатация стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) и мочеточника бужами и баллонными катетерами получила признание многих авторов. Исследованиями последних лет доказана успешность данного метода в лечении обструктивных заболеваний мочевой системы у детей, особенно, до 3 лет [3].

Баллонная дилатация ЛМС проведена нами у 3 девочек по поводу гидронефроза III стадии. У одной из них вмешательство завершено установкой мочеточникового стента.

У 59 детей с обструктивными нарушениями уродинамики на уровне мочеточниково-пузырного сегмента (МПС) проведено 72 эндоскопических дилатаций с использованием баллонного дилататора и комплекта уретеродилататоров. Оперативное вмешательство проводилось под рентгенологическим и/или ультразвуковым контролем и заканчивалась дренированием мочеточника и мочевого пузыря от 5 до 14 суток с проведением противовоспалительной и противорубцовой терапии. У 16 больных дилатация завершена установкой мочеточникового стента на 6-9 месяцев (рис.2б). Эффективность вмешательства оценивалась УЗИ в динамике. Контрольная экскреторная урография проводилась через год после вмешательства или после удаления стента.

Эндоскопическое рассечение уретероцеле проведено у 64 больных (73 мочеточников) с использованием резектоскопа. У 11 (17,2%) детей одновременно произведено устранение инфравезикальной обструкции: рассечение клапана задней уретры — у 6, дилатации метального стеноза уретры — у 5. Актуальность проблемы пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей определяется его большой частотой, тяжестью клинического течения и осложнениями. Разработано более 30 различных модификаций антирефлюксных операций, из которых наиболее известны Политано-Леадбеттера, Грегуара, Коэна. Однако ни один из этих методов не считается идеальным, хотя каждый дает высокий процент успешных результатов. Они достаточно травматичны, частота послеоперационных осложнений составляет 5 — 8%, возможны рецидивы от 3 до 40% [6, 8]. Одним из альтернативных решений оперативной коррекции ПМР является подслизистое введение под зияющее устье различных материалов [9]. Метод впервые предложен в 1981 г. Е. Matouschek, который использовал для этих целей тефлоновую пасту. По данным литературы [4, 12], наиболее эффективной и менее безопасной является использование бычьего коллагена с целью фиксации оболочки Вальдейера мочеточника.

Эндоколлагенопластика устья мочеточника была выполнена нами у 114 детей (155 мочеточников). Коллагеновая паста вводилась под слизистую оболочку вколом иглы во внутреннюю поверхность медиальной дужки зияющего устья мочеточника. При неполном смыкании устья производилось введение пасты в латеральную дужку. Объем имплантанта составлял от 0,8 до 4,0 мл. Всем больным на 2-ые сутки после операции проводилась контрольная сонография: визуализировалось распределение коллагеновой пасты вокруг внутрипузырного отдела мочеточника (рис. 3). Пиелоэктазия и признаки частичного блока устья, отмеченные у 2 больных купировались самостоятельно на 3-4 сутки. У 1 больного отмечалась гематурия до 2-х суток.

Подобная технология оказалась эффективной и при лечении некоторых форм недержания мочи [7], особенно, у детей ранее перенесших травматичные операции по поводу экстрофии мочевого пузыря. Коллагеновая паста вводилась под слизистую оболочку шейки мочевого пузыря и области мембранозного отдела уретры с нескольких вколов объемом от 4 — 6 до 14 мл. Успешные результаты получены у 6 детей после цистоуретропластики по поводу экстрофии мочевого пузыря, у 2 детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и у 1 ребенка после уретропластики по поводу тотальной эписпадии уретры.

Эндоурологическое лечение обструкции пузырно-уретрального сегмента (ПУС) проведена у 193 (32,9%) детей (табл. 2).

Таблица 2.
Структура лечебных эндоурологических вмешательств при обструкции пузырно-уретрального сегмента у детей

Наименование операции
Кол-во больных
Абс.
%
Трансмеатальная деструкция-дилатация ПУС
98
51,0
Трансвезикальная деструкция-дилатация ПУС
50
26,0
Эндоскопическое рассечение клапана задней уретры
42
21,9
Баллонная дилатация стеноза уретры
2
1,1
Эндоскопическая резекция полипа семенного бугорка
1
0,5
Итого
193
100,0

Активное использование эндоскопии в диагностике и лечении обструкции ПУС позволило отказаться от открытых оперативных вмешательств с резекцией зоны поражения. У 42 детей с клапаном задней уретры выполнено эндоскопическое рассечение. Из 149 больных со стенозом различных отделов уретры у 98 больных произведена трансмеатальная дилатация механическим уретродилататором (рис.4а, б) и, у 50 — трансвезикальная дилатация инструментами оригинальной конструкции под контролем уретроскопии до и после выполнения процедуры. У новорожденных со стенозом мембранозного отдела уретры наиболее эффективным и менее травматичным считаем использование метода баллонной дилатации (2 больных).

Мочекаменная болезнь (МКБ) является частой патологией детского возраста. За последние 20 лет под нашим наблюдением находились более 300 детей с камнями почек и мочевых путей. Отмечен факт достоверного увеличения частоты (в 2 раза) МКБ у детей в Республике Татарстан [2]. По данным литературы, в лечении МКБ эндоскопические вмешательства имеют бесспорное преимущество перед традиционными открытыми операциями. Это обусловлено их малой инвазивностью, исключением травматизации тканей, нагноения раны и возникновения мочевых свищей [11]. Чаще всего нами проводилось удаление камней (56,9%) и инородных тел (29,6%) из мочевого пузыря и уретры.

Об актуальности травматических повреждений уретры свидетельствуют увеличение количества больных со стриктурами уретры, большая частота таких осложнений, как рецидивы стриктур, недержание мочи, импотенция, хроническая почечная недостаточность, высокий процент инвалидизации. В литературе последних лет [10] показаны информативность диагностики и высокая эффективность эндоскопических хирургических методов лечения больных со стриктурами уретры. Уретроскопия и цистоуретроскопия через эпицистостому с целью антеградной катетеризации задней уретры позволяет сократить длительность и уменьшает травматичность операции при наложении первичного шва уретры (6 больных). При неполных разрывах удается дренировать уретру, что позволяет избежать травматичных операций и, не менее грозные послеоперационные осложнения как мочевая инфильтрация, стриктура (3 наблюдения). Короткие посттравматические стриктуры уретры поддаются эндоскопической тунелизации (4 больных) и резекции (18 больных) (табл. 3).

Структура эндоскопических вмешательств при травматических повреждениях уретры

Характер повреждения
Вид вмешательства
Кол-во больных
Абс.
%
Неполный разрыв уретрыДренирование
3
9,7
Полный разрыв задней уретрыАнтеградное дренирование
6
19,3
Стриктура уретры с полной облитерацией просветаТунелизация стриктуры
4
12,9
Стриктура уретры с частичной облитерацией просветаРезекция стриктуры
18
58,1
ИТОГО
31
100,0

Таким образом, эндоурологические методы лечения являются высокоинформативными и менее травматичными и у детей. Характерными для них являются высокая эффективность, обеспечивающая резкое сокращение сроков лечения больных с ПМР, клапаном задней уретры, уретероцеле, мочекаменной болезнью и инородными телами мочевой системы. Эндоурологические методы позволяют успешно лечить многие обструктивные заболевания мочевой системы у детей, включая травматические стриктуры уретры. Отмечается возможность повторных вмешательств без риска для больного и оперируемого органа.

Литература:

1. Ахунзянов А.А. Хирургия врожденных обструктивных заболеваний органов мочевыведения у детей. // Научный доклад на соискание ученой степени доктора мед. наук. — Казань, 1994. — 132 с.

2. Ахунзянов А.А., Тахаутдинов Ш.К., Печерица Г.Ф. и др. Особенности лечения мочекаменной болезни у детей. // Актуальные проблемы урологии, нефрологии и заместительной почечной терапии: Тез. докл. Республ. науч.-практ. конф. — Бугульма, 1999. — С. 46-47.

3. Бабанин И.Л., Казанская И.В. Эндоскопическое лечение мочеточниковой формы обструктивного мегауретера методом трансуретральной уретеропластики у детей младшего возраста // Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. — Тюмень, 24-27 мая 2005 г., М-2005. — С. 72-73.

4. Бабанин И.Л., Казанская И.В., Коноплёв В.Д. Эффективность эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с использованием биоимплантатов. В кн.: Материалы X Российского съезда урологов. М; 2002; с. 698-699.

5. Даренков А.Ф., Мартов А.Г., Кваша В.И., Симонов В.Я. Инвазивная эндоскопия в лечении стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента. // Эндоскопическая хирургия и дистанционная литотрипсия. — Москва, 1992 — С.91 — 94.

6. Джавад-заде М.Д., Гусейнов Э.Я. Сравнительная характеристика антирефлюксных операций, причины рецидивирования пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Урология и нефрология 1998; 6: 16-19.

7. Захматов Ю.М., Чепуров А.К., Суед А.О. Эндоскопическое введение тефлоновой пасты при недержании мочи у женщин. // Эндоскопическая хирургия и дистанционная литотрипсия. — Москва, 1992 — С.29 — 31.

8. Лопаткин Н.А., Пугачёв А.Г. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. М: Медицина; 1990; 208 с.

9. Лопаткин Н.А., Чепуров А.К., Неменова А.А. Антирефлюксное введение тефлоновой пасты у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. // Эндоскопическая хирургия и дистанционная литотрипсия. — Москва, 1992 — С.25 — 29.

10. Николаев В.В., Степанов Э.А. Стриктуры уретры у детей. — М.: Медицина, 1998. — 160 с.

11. Симонов В.Я., Камалов А.А., Козлов С.А. Трансуретральная эндоскопическая хирургия камней мочеточника. // Эндоскопическая хирургия и дистанционная литотрипсия. — Москва, 1992 — С.35 — 42.

12. Haferkamp A., Mohring K. et al. Pitfalls of reped subureteral boving collagen injection for the endoscopic treatment of vesicoureteral reflux. J Urology 2000; 163(6): 1919-1921.

Яндекс.Метрика