Миниинвазивные операции в хирургическом лечении желчнокаменной болезни

Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И., Шпаченко Ф.А. 
Москва

Проанализированы истории болезни и изучены отдаленные результаты 168 больных, оперированных по методике минихолецистэктомии с элементами открытой лапароскопической техники (МХЭ). В 97,6% оперативное вмешательство было произведено по поводу хронического калькулезного холецистита, в 4 наблюдениях была выполнена экстренная холецистэктомия по поводу острого калькулезного флегмонозного холецистита в сроки до 72 часов. Средний возраст больных составил 60,3+4,4 года. В 8,1% были выполнены сочетанные операции. Длина разреза при МХЭ составила в среднем 3,8+0,4 см. Среднее время операции 44,6+3,5 минуты, при не осложненном течении заболевания операционное время снижается, составляя в среднем 21,3+4,8 минут. Интраоперационные осложнения наблюдали в 1,78%, из них — кровотечений 2 (1,19%), пристеночное ранение общего желчного протока 1 (0,59%). В наших наблюдениях не было ни одного случая конверсии — перехода к традиционной технике холецистэктомии, не отмечено случаев нагноения послеоперационной раны, образования эвентраций, послеоперационных грыж. В одном случае при удалении «фарфорового пузыря» размерами 18×12?10 см. после завершения основных этапов операции, для извлечения желчного пузыря, операционный разрез был увеличен на 3,0 см. При холедохолитиазе в 2 случаях была выполнена холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу.

В раннем послеоперационном периоде в 98,5% случаев обезболивание наркотическими анальгетиками не проводили. Применяли кетонал (кетопрофен) 100 мг. внутримышечно 1-2 раза в течение первых суток. Со вторых суток, как правило, переводили пациентов на пероральный прием препаратов. Степень анальгезии в раннем послеоперационном периоде оценивали по методике Е.М. Левита. Степень обезболивания в подавляющем большинстве наблюдений составляла не менее 4 баллов, что характеризуется умеренными болевыми ощущениями в области послеоперационной раны при движениях и кашле, но отсутствие таковых в покое. Послеоперационный период пребывания больных в стационаре в среднем составил 4,1+0,4 дня, при выполнении МХЭ без дренирования общего желчного протока, а также в случаях когда оперативное лечение проводилось только по поводу ЖКБ (не сочетанные операции) — 2,1+0,3 дня. Изменения функции внешнего дыхания, в раннем послеоперационном периоде, в частности жизненной емкости легких (ЖЕЛ), у больных перенесших МХЭ и ЛХЭ значительно менее выражены, по сравнению с таковыми у пациентов после традиционной холецистэктомии (ТХЭ). ЖЕЛ составляет в среднем 70-80% от исходного уровня после МХЭ и ЛХЭ и 50-60% после ТХЭ. С целью изучения качества жизни пациентов перенесших МХЭ нами было проведено тестирование больных по методике разработанной в ФХК, с расчетом так называемого индекса качества жизни (ИКЖ) ФХК. Отдаленные результаты изучали в сроки от 6 месяцев до 3 лет. Для сравнения была выбрана контрольная группа пациентов перенесших ТХЭ и ЛХЭ (100 больных в каждой группе). Гипотетический диапазон итоговой суммы баллов может колебаться от 0 до 135 условных единиц. ИКЖ пациентов перенесших МХЭ составил в среднем 129,56+3,17 усл.ед., что достоверно выше по сравнению с группой пациентов перенесших традиционную холецистэктомию 95,51+9,17 усл.ед. (р<0,05) и сопоставимо с данными полученными после проведения ЛХЭ.

Таким образом, МХЭ является современным высокотехнологичным методом и позволяет придерживаться основных принципов хирургического лечения ЖКБ. При остром холецистите возможно выполнение МХЭ с максимальной безопасностью в сроки до 72 часов от начала заболевания. При холедохолитиазе возможно выполнение оперативного вмешательства, приемами аналогичными традиционной хирургии и завершить ее любым вариантом наружного или внутреннего дренирования. Ближайшие и отдаленные результаты аналогичны таковым после проведения ЛХЭ. Расчет ИКЖ позволяет сделать объективный вывод о более быстром возвращении пациентов перенесших МХЭ к привычной социальной и интеллектуальной деятельности.

Накопленный десятилетний опыт позволил окончательно определить место методики в хирургической практике. При абсцессах небольшого объема (до 50 мл) хороший санационный эффект достигается использованием тонкоигольных одно- или многократных пункций. Лишь в 2,3% наблюдений проходилось прибегать к дренированию с помощью стилет — катетеров.

При абсцессах большого объема (более 50 мл) необходимо первичное дренирование. В настоящее время пункционные вмешательства, проводимые под контролем ультразвука по поводу абсцессов брюшной полости, можно считать альтернативой традиционной операции. За последние пять лет не проведено ни одного направленного вмешательства по поводу абсцессов указанной локализации различного генеза и объема.

Широкое внедрение закрытой санации под контролем ультразвука в повседневную практику и совершенствование методики позволили нам отказаться от оперативного лечения интраабдоминальных гнойников. Ни в одном случае при чрескожном лечении не выявлено кровотечений, кишечных свищей и других осложнений, отягощающих течение послеоперационного периода при традиционном лечении абсцессов брюшной полости. При этом общая летальность снизилась практически в 7 раз (до 3,4%) по сравнению с традиционными методами санации. Ранняя активизация пациентов после чрескожного дренирования способствует сокращению сроков стационарного пребывания больных до 13,4 дней.

Динамическое наблюдение за больными осуществляется с помощью ультрасонографии и рентгенологической фистулографии. Дренажная трубка удаляется после подтверждения факта спадения стенок полости. Методику чрескожной санации послеоперационных абсцессов брюшной полости можно сегодня считать методом выбора в повседневной работе хирургического стационара. Относительная простота и доступность в группе отягощенных больных дает возможность рекомендовать ее к широкому внедрению.