Расширение использования эндоскопических технологий для диагностики и лечения и неблагоприятная эпидемическая обстановка привели к повышению актуальности вопроса обработки эндоскопического оборудования.
Обработка эндоскопов, особенно гибких эндоскопов, представляет собой проблему не только в России. Эта тема уже несколько десятилетий изучается и обсуждается во многих странах мира. И в большинстве из них достигнуты определенные успехи — разработаны документы, регламентирующих эту область. Особо активное участие в разработке подобных документов принимают профессиональные организации врачей-эндоскопистов, медицинских сестер, специалистов в области эпидемиологии и инфекционного контроля. Эти организации, а также компании-производители эндоскопов, дают один и тот же алгоритм проведения обработки эндоскопов, включающий предварительную очистку, окончательную очистку (механическая очистка), дезинфекцию высокого уровня или стерилизацию.
Предварительная очистка выполняется немедленно после окончания процедуры (извлечения эндоскопа из тела пациента) и заключается в протирании вводимой части салфеткой, смоченной в воде или в моющем растворе; прокачивании воды или моющего раствора через каналы эндоскопа, очистке канала подачи воды/воздуха. По окончании предварительной очистки и перед погружением в моющий раствор проводят тест на герметичность в соответствии с рекомендациями производителя оборудования. При обнаружении протечки следуют инструкции производителя оборудования по дальнейшей обработке эндоскопа с целью предотвращения более серьезных повреждений.
Окончательная очистка (механическая очистка) — процедура, при проведении которой отсоединяют все съемные части и элементы, замачивают их в моющем растворе, очищают специальными щетками и салфетками, а затем тщательно промывают водой. Эндоскоп полностью (если это разрешено производителем эндоскопа) погружают в моющий раствор и тщательно очищают его внешнюю поверхность. Затем тщательно очищают щеткой аспирационный и биопсийный каналы на всем протяжении. При появлении щетки из противоположного конца канала ее конец тщательно очищается. Очистка продолжается до тех пор, пока щетка не будет чистой. К эндоскопу присоединяют адаптеры для очистки, погружают эндоскоп в раствор и промывают каналы до тех пор, пока загрязнения не перестанут вымываться из каналов. Этап очистки завершается промыванием проточной водой наружной поверхности, всех каналов и съемных элементов эндоскопа для удаления остатков моющего средства. После этого все каналы продувают воздухом, а наружная поверхность эндоскопа высушивается салфетками. Удаление воды необходимо для предотвращения разбавления дезинфицирующего средства.
Дезинфекция высокого уровня или химическая стерилизация выполняется погружением очищенных, промытых водой и просушенных эндоскопов и съемных элементов в дезинфектант высокого уровня/стерилянт. Используя адаптер для очистки, заполняют дезинфицирующим средством/стерилянтом все каналы до прекращения появления пузырьков воздуха из каналов.
Дезинфекцию высокого уровня/стерилизацию проводят в соответствии с режимами, указанными на этикетке средства, установив таймер на необходимое время погружения. Дезинфекция высокого уровня применяется для эндоскопов, не приникающих в стерильные полости — гастро-, колоно-, бронхоскопов. Для цисто- и гистероскопов допустима дезинфекция высокого уровня, хотя некоторые рекомендуют стерилизацию. Для эндоскопов, проникающих в стерильные полости и ткани, например, для лапаро-, артро-, ангиоскопов, нейрофиброскопов, применяется стерилизация. По окончании экспозиционной выдержки все поверхности и каналы эндоскопа и съемных элементов тщательно промывают водой для удаления всех следов дезинфицирующего средства, после чего просушивают воздухом все каналы. Перед хранением необходима особо тщательная сушка эндоскопа и промывание всех каналов 70-90% спиртом. Эта процедура облегчает полное удаление влаги из каналов и предотвращает рост микроорганизмов, которые могут содержаться в воде, во время хранения.
Типы эндоскопов, как и области их применения, разнообразны, однако у них есть общие черты. Во-первых, это сложность конструкции: нескольких каналов диаметром 2-4 мм и длиной от 65 см до 2,4 м, оптика или видеоустройства, большое общее количество элементов, а также сочетание нескольких отличающихся по природе материалов (металлов, пластиков, клеев и цементов, линз и других). При проведении манипуляции происходит контаминация не только внешней поверхности рабочей части, вводимой в организм пациента, но и всех каналов, клапанов, и даже блока управления. Во-вторых, эндоскопы, особенно гибкие, чувствительны к различным воздействиям: физическим, механическим, химическим. Термолабильность — чувствительность к действию высокой температуры — связана с включением в конструкцию большого количества пластиков, оптических волокон и других материалов. Жесткие эндоскопы (их металлическая часть) в большинстве случаев выдерживает автоклавирование — и это указано производителем оборудования, однако большая часть парка гибких эндоскопов, например, эндоскопов для желудочно-кишечного тракта и бронхов, не может быть подвергнута высокотемпературной обработке. Неблагоприятное механическое воздействие особенно ярко проявляется при проведении очистки.
Очистка, как и все технологические аспекты обработки эндоскопов, должна выполняться в строгом соответствии с рекомендациями производителя эндоскопа. При неправильной очистке каналов возможны серьезные повреждения целостности «рубашки» каналов. Недопустимо слишком активное механическое удаление засохших или зафиксированных загрязнений, особенно с использованием жестких щеток, металлических мандренов, других колющих и режущих предметов. Если говорить о химических агентах, то они имеют различные профили совместимости с разными материалами. Данные, получаемые от производителя эндоскопа, основаны на обширных исследованиях конкретного оборудования и являются залогом его сохранности. Таким образом, средства, использующиеся для обработки эндоскопов, должны обеспечивать эффективную очистку, дезинфекцию высокого уровня или стерилизацию, не оказывая негативного воздействия на материалы. Учитывая большое количество процедур, время обработки должно быть минимальным и не превышать 1 часа. В качестве моющих средств применяются средства на основе различных действующих веществ. Механизм очистки при применении моющих средств на основе поверхностно-активных веществ (ПАВ) заключается в следующем: ПАВ способствуют проникновению воды в загрязнения и вызывают их набухание и размягчение; затем эти загрязнения удаляются механически при помощи специальных щеток. Качество очистки зависит от того, насколько тщательно будут удалены загрязнения при механической очистке.
Так как конструкция эндоскопа очень сложна, остается множество зон, механическая очистка которых крайне затруднена, а иногда и вовсе невозможна. Для очистки сложного, дорогостоящего оборудования не следует использовать средства, содержащие в своем составе альдегиды и спирты. Эти компоненты вызывают фиксацию белков, сводя на нет очищающее действие моющих компонентов, например ПАВ. Для очистки эндоскопов рекомендуют использовать специально разработанные для эндоскопов ферментативные моющие средства, механизм действия которых основан на активном разрушении загрязнений ферментами. Лучшему проникновению ферментов в конгломераты загрязнений способствуют ПАВ, входящие в состав моющего средства. При использовании таких средств удаляются не только свежие, но и застарелые загрязнения, очищаются труднодоступные области.
Существуют моноферментные средства, включающие в качестве основного действующего вещества протеолитический фермент, и полиферментные препараты, в которых комбинируется действие разных ферментов — протеазы, липазы, амилазы. Протеолитический фермент наиболее часто включается в состав моющих средств для эндоскопов, так как большинство загрязнений, содержащих потенциально опасные возбудители, имеют белковую природу, например кровь. Эффективность средств, содержащих протеолитические ферменты, выше, если это единственный тип фермента, входящий в состав. Это связано с тем, что при сочетании нескольких ферментов в составе средства, протеаза, как более активная, разрушает другие ферменты, также как и загрязнения, представляющие собой белковые цепочки. Вследствие этого снижается и общая моющая активность средства, и эффективность удаления белковых загрязнений. Рабочие растворы моющих средств, особенно ферментативных, обладают наибольшей активностью, когда они только что приготовлены и используются однократно. При изменении внешнего вида раствора (появление хлопьев, изменение цвета и др.) раствор моющего средства следует заменять. На эффективность процесса дезинфекции высокого уровня и химической стерилизации растворами влияют факторы, связанные с дезинфицируемым объектом, например, качество очистки объекта и массивность органического загрязнения, тип и интенсивность микробного обсеменения, физическая конфигурация объекта (например, наличие впадин, соединений или просветов), а также параметры дезинфицирующего раствора и экспозиционной выдержки, например, концентрация активного действующего вещества (АДВ) в растворе, температура раствора и значение pH, время экспозиционной выдержки.
Для дезинфекции высокого уровня используют средства, зарегистрированные для химической стерилизации при температуре 20-25ºC. При этом сокращается лишь время экспозиционной выдержки — концентрация раствора. Его температура и все другие параметры остаются теми же, что и в ситуации, когда раствор используется для стерилизации. Для средств, использующихся для стерилизации и дезинфекции высокого уровня, обязательно определяется минимальная эффективная концентрация (МЭК) — минимальная концентрация активного действующего вещества, при которой реализуется заявленное микроцидное действие средства: для химических стерилянтов — снижение количества спор на 6 log, для дезинфектантов высокого уровня — уничтожение 100% микобактерий туберкулеза. Определение МЭК необходимо, если средство разрешено для многократного применения. Как известно, в процессе использования раствора для стерилизации или дезинфекции происходит его разбавление водой, использовавшейся для промывания эндоскопа, загрязнение плохо удаленными при очистке белками, попадание моющего раствора, оставшегося в каналах, испарение некоторых дезинфицирующих агентов, например глутарового альдегида, из растворов. Все это приводит к снижению микроцидной активности дезинфицирующего/стерилизующего раствора. Чем продолжительнее время его использования и чем больше обработок проведено в нем, тем быстрее происходит снижение активности раствора. Поэтому для стерилизующих/дезинфицирующих растворов, которые позиционируются как подлежащие многократному применению в течение 1 или более суток, устанавливают не только МЭК, но и обязательно метод, который следует использовать для контроля концентрации АДВ в растворе. Не следует путать срок годности рабочего раствора и максимальный срок его повторного использования. Срок годности рабочего раствора — это период сохранения исходных параметров раствора, например, концентрации АДВ, рН, микроцидной активности, до начала использования, т.е. до первого погружения эндоскопа. С момента начала использования из-за разбавления и загрязнения, параметры раствора, особенно концентрация АДВ, будут изменяться, а вместе с этим будет снижаться и его микроцидная активность. Срок годности рабочего раствора гарантирует только то, что раствор, хранившийся, но не использовавшийся, в течение указанного периода обладает теми же микроцидными свойствами, что свежеприготовленный рабочий раствор. То, как быстро снизится активность раствора, если в нем провести несколько обработок даже в течение первых суток с момента приготовления, предсказать нельзя. Максимальный срок повторного использования раствора позволяет определить, в течение какого периода при повторном использовании раствора сохраняется заявленная микроцидная активность, а концентрация АДВ не опускается ниже МЭК. Для определения этого срока проводятся тесты, подтверждающие микроцидную активность раствора как в исходной концентрации, так и при МЭК, в том числе и в присутствии белковой нагрузки, что отражает ситуации «наихудшего» использования и массивного органического загрязнения. Понятие максимального срока повторного использования дает лишь приблизительные ориентиры: период жизни раствора будет отличаться при двух и при пятнадцати обработках эндоскопов в смену. Точно определить концентрацию АДВ и активность раствора при многократном использовании можно лишь химически. Однако для проведения подобных тестов иногда необходима хорошо оснащенная химическая лаборатория. Кроме того, это значительно задержало бы процесс обработки эндоскопов, что крайне нежелательно.
Для облегчения определения концентрации АДВ в растворе, использующемся несколько раз, разработаны средства экспресс-контроля в виде индикаторных тест-полосок. Это количественно-качественный метод, позволяющий по изменению цвета индикаторной подушки быстро определить, не опустилась ли концентрация АДВ в растворе ниже МЭК. Индикаторные тест-полоски нельзя использовать для продления срока службы раствора за пределы обозначенного срока годности. Это означает, что раствор, имеющий срок годности 7 суток, должен быть утилизирован по истечении этого периода, даже если индикаторные полоски свидетельствуют о том, что концентрация АДВ превышает МЭК. Это связано с тем, что свойства раствора определяются не только концентрацией АДВ, но и другими параметрами. При сохранении микроцидных свойств раствора может меняться его воздействие на материалы и другие свойства. При выборе средства для стерилизации и дезинфекции высокого уровня, когда качество обработки является залогом безопасности пациента, необходимо задумываться о возможности многократного применения этих растворов. Безопасным для пациента можно считать только повторное использование растворов, для которых определена МЭК и для которых разработаны средства и методы контроля АДВ, например, тест-полоски. Для других растворов рекомендуется однократное использование в качестве средства стерилизации или дезинфекции высокого уровня. Наиболее широко для стерилизации и дезинфекции высокого уровня используются растворы глутарового альдегида. Большинство водных растворов глутарового альдегида имеют кислую реакцию и для появления спороцидной активности нуждаются в активации (ощелачивании до pH 7,5 — 8,5).
Имеются также кислые препараты глутарового альдегида, не нуждающиеся в активации, однако исследования показали, что их противомикробная активность ниже, чем у щелочных препаратов. В отличие от многих дезинфицирующих веществ глутаровый альдегид обладает высокой резистентностью к инактивирующему действию органических загрязнений. Срок годности активированных растворов достигает 14 дней. Для глутарового альдегида МЭК составляет 1,5%. Растворы с концентрацией глутарового альдегида 1% и ниже не гарантируют уничтожения атипичных и устойчивых форм микобактерий. Исходная концентрация щелочных растворов глутарового альдегида, использующихся для химической стерилизации и дезинфекции высокого уровня и подлежащих многократному использованию, не должна быть ниже 2%. В исследованиях было показано снижение концентрации глутарового альдегида с 2,4 до 1,5% за 10 дней применения, а также ниже 1%, и даже до 0,27%, на 4-й день многократного применения. В связи с этим при многократном использовании растворов глутарового альдегида для обеспечения эффективной дезинфекции и стерилизации обязательно требуется контролировать концентрацию АДВ при помощи индикаторных тест-полосок. Индикаторные полоски, в основном, рассчитаны на выявление концентраций глутарового альдегида свыше 1,5%. Частота измерений зависит от того, насколько часто используются растворы, оптимально — перед каждым погружением эндоскопа. Раствор следует считать небезопасным даже для однократного использования, измеренная концентрация глутарового альдегида не превышает 1%. Орто-фталевый альдегид является новым продуктом, разрешенным для проведения дезинфекции высокого уровня. Препарат широко применяется в США и других странах. В отличие от глутарового альдегида, представляющего собой летучую жидкость, орто-фталевый альдегид — твердое вещество, хорошо растворимое в воде. Природой действующего вещества объясняются высокая активность средства, особенно в отношении микобактерий, отсутствие резкого запаха, устойчивость к разведению водой и загрязнению органикой, стабильность раствора в широком диапазоне рН — от 3 до 9, отличная совместимость с материалами. Для дезинфекции высокого уровня используется готовый раствор с концентрацией орто-фталевого альдегида 0,55%. Максимальный срок повторного использования составляет 14 дней. Для контроля концентрации орто-фталевого альдегида при повторном использовании растворов разработаны и используются индикаторные тест-полоски. МЭК для орто-фталевого альдегида составляет 0,3%. Количество циклов обработки, проведенных в одном и том же растворе орто-фталевого альдегида до момента снижения концентрации АДВ до МЭК, в два раза превышает таковое для 2% раствора глутарового альдегида. В настоящее время орто-фталевый альдегид считается одним из наиболее перспективных заменителей глутарового альдегида, обладающих необходимыми активностью и безопасностью оборудования и для человека. Обработка эндоскопического оборудования была и остается сложной для решения задачей.
Эффективность этой процедуры зависит от многих факторов: тщательности выполнения каждого из этапов обработки, правильности выбора средства для очистки и дезинфекции высокого уровня, правильности использования растворов выбранных средств. Только при понимании всех особенностей процедуры обработки и соблюдении всех требований возможно обезопасить пациента от инфицирования в ходе эндоскопической манипуляции и сохранить дорогостоящее оборудование.
Библиография: 1. Alvarado C., Reichelderfer M. APIC guideline for infection prevention and control in flexible endoscopy, — American Journal of Infection Control, 1994. — Vol. 2, pp. 19-38. 2. MacDonald E. Rigid Endoscopes: Proper Care and Maintenance. — Journal of the Association of Operating Room Nurses, 1984. — Vol. 39, № 7, pp. 1236-1244. 3. Rutala W., 1994, 1995, and 1996 APIC Guidelines Committee. APIC guideline for selection and use of disinfectants. — American Journal of Infection Control, 1996. — Vol. 24, pp. 313-342 4. Rutala, W.A., Weber, D.J., Disinfection of Endoscopes: Review of new chemical sterilants used for high-level disinfection. — Infection Control and Hospital Epidemiology, 1999. — Vol. 20, pp. 69–76. 5. Systchenko R., Marchetti B. et al. and the Council of the French Society of Gastrointestinal Endoscopy. Guidelines of the French Society for Digestive Endoscopy: Recommendations For Setting Up Cleaning and Disinfection Procedures In Gastrointestinal Endoscopy. — Endoscopy, 2000. — Vol. 32, № 10, pp. 807 — 818.
