Всё для эндохирургии


Пункция верхнечелюстной пазухи: критическая оценка безопасности и эффективности

О.А. Иванченко, Н.Г. Чучуева, А.С. Лопатин
Городская поликлиника №9 ЮВАО г. Москвы
ФГУ Центральная клиническая больница УД Президента РФ

Пункция верхнечелюстной пазухи (ВЧП) через нижний носовой ход остается одной из самых, если не самой распространенной лечебно-диагностической процеду­рой в оториноларингологии. Ее регулярно выполняют при лечении острого и хронического синусита, а также для диагностики любых заболеваний ВЧП. Фактически рутинным остается диагностический алгоритм: симптомы синусита - рентгенография околоносовых пазух - при снижении пневматизации ВЧП - ее пункция. К слову, хотя воспаление лобной и клиновидной пазух протекают не менее тяжело и несет, по крайней мере, не меньший риск осложнений, при впервые выявлен­ном снижении пневматизации этих пазух тактика врача бывает куда более осторожной, и он обычно ограничивается назначением курса антибиотикотерапии. Складывается мнение, что такая «всенародная» любовь к пункции ВЧП обусловлена не наличием безусловно обоснованных показаний, а всего лишь тем, что эта процедура легко выполнима и ей владеет каждый ЛOP-врач. В го же время, эффективность пункционного ме­тода лечения до настоящего времени не доказана в контролируемых сравнительных исследованиях (напротив, есть работы, подтверждающие обратное), а лекарствен­ные препараты при лечении гайморитов вводятся в пазуху вопреки официально зарегистрированным по­казаниям.

Для того чтобы с современных позиций пересмот­реть эффективность и безопасность пункции ВЧП, а также целесообразность самого пункционного метода лечения, нами была проведена серия анатомических и клинических исследований. В первом из них мы произ­вели эндоскопическую оценку выраженности травма­тических последствий на латеральной стенке нижнего носового хода в типичном месте вкола иглы, а еще в двух постарались выяснить, повышается ли эффектив­ность лечения острых верхнечелюстных синуситов и том случае, если помимо традиционной антибиотикотерапии пациенту выполняются повторные пункции ВЧП.

Эндоскопическое исследование последствий пунк­ции ВЧП было проведено на 27 трупах обоего пола, умерших от интеркуррентных заболеваний. Для этого нижний носовой ход и саму пазуху (через средний но­совой ход) после пункции иглой Куликовского осмат­ривали жестким эндоскопом 30°. Проведенное иссле­дование показало, что в половине случаев пункция ВЧП сопровождается травмированием устья носослезного протока, что в дальнейшем вполне может приводить к нарушению оттока слезы, развитию хронического дак­риоцистита и др. Эндоскопический контроль положения иглы показал, что избежать повреждения удается именно в тех случаях, когда пункционное отверстие в стенке пазухи находится позади устья канала.

Исследование среднего носового хода продемонстри­ровало, что примерно в 30% случаев имеются патологи­ческие изменения в области остиомеатального комплекса. В 20% случаев естественное соустье не функционировало, в 12,2% имелось дополнительное соустье в задней фонтанелле. В ряде случаев в момент форсированного промывания пазухи через иглу происходил разрыв ме­диальной стенки ВЧП в области задней фонтанеллы.

Для оценки эффективности пункционного метода в два исследования были включены 80 взрослых паци­ентов с клинической картиной острого гнойного неосложненного гайморита. Оба открытых контролируе­мых рандомизированных исследований имели схожий дизайн. В первом из них 20 больных получали беспункционное лечение амокснциллина клавуланатом (Ауг-ментин) в дозе 625 мг 3 раза/сут в течение 7 дней, ос­тальным 20 помимо этого проводились пункции ВЧП с введением диоксидина. Во втором исследовании в качестве базисной терапии 40 пациентов получали перорально моксифлоксацин (Авелокс) по 400 мг 1 раз/сут в течение 5 дней, 20 из них при пункциях в пазуху вводили раствор гентамицина. Выраженность симп­томов заболевания (затруднение носового дыхания, вы­деления из носа, головная и лицевая боли, снижения обоняния) оценивали в динамике по модифицирован­ной визуальной шкале Kennedy-Lund (1995). Рентге­нография (в первом исследовании) либо КТ (во вто­ром) околоносовых пазух с количественной оценкой выявленных изменений выполнялись в момент начала лечения и через 10 дней.

При сравнении скорости регресса симптомов верх­нечелюстного синусита не выявлено статистически до­стоверных различий между группами, получавших ле­чение беспункционным и пункционным методами. Риноскопическая картина, рентгенологические и КТ-изменения также достоверно не отличались в группах, причем исследования с обоими антибиотиками дали почти одинаковые результаты.

Полученные данные, безусловно, не являются ос­нованием для отрицания роли пункции ВЧП как метода диагностики и лечения гнойною гайморита. Однако в свете полученных результатов следует строже оцени­вать показания к этой далеко не на 100% безопасной процедуре, не применять ее для лечения легких ката­ральных форм и шире использовать возможности со­временной антибиотикотерапии в лечении синуситов.

Назад в раздел