Пункция верхнечелюстной пазухи (ВЧП) через нижний носовой ход остается одной из самых, если не самой распространенной лечебно-диагностической процедурой в оториноларингологии. Ее регулярно выполняют при лечении острого и хронического синусита, а также для диагностики любых заболеваний ВЧП. Фактически рутинным остается диагностический алгоритм: симптомы синусита - рентгенография околоносовых пазух - при снижении пневматизации ВЧП - ее пункция. К слову, хотя воспаление лобной и клиновидной пазух протекают не менее тяжело и несет, по крайней мере, не меньший риск осложнений, при впервые выявленном снижении пневматизации этих пазух тактика врача бывает куда более осторожной, и он обычно ограничивается назначением курса антибиотикотерапии. Складывается мнение, что такая «всенародная» любовь к пункции ВЧП обусловлена не наличием безусловно обоснованных показаний, а всего лишь тем, что эта процедура легко выполнима и ей владеет каждый ЛOP-врач. В го же время, эффективность пункционного метода лечения до настоящего времени не доказана в контролируемых сравнительных исследованиях (напротив, есть работы, подтверждающие обратное), а лекарственные препараты при лечении гайморитов вводятся в пазуху вопреки официально зарегистрированным показаниям.
Для того чтобы с современных позиций пересмотреть эффективность и безопасность пункции ВЧП, а также целесообразность самого пункционного метода лечения, нами была проведена серия анатомических и клинических исследований. В первом из них мы произвели эндоскопическую оценку выраженности травматических последствий на латеральной стенке нижнего носового хода в типичном месте вкола иглы, а еще в двух постарались выяснить, повышается ли эффективность лечения острых верхнечелюстных синуситов и том случае, если помимо традиционной антибиотикотерапии пациенту выполняются повторные пункции ВЧП.
Эндоскопическое исследование последствий пункции ВЧП было проведено на 27 трупах обоего пола, умерших от интеркуррентных заболеваний. Для этого нижний носовой ход и саму пазуху (через средний носовой ход) после пункции иглой Куликовского осматривали жестким эндоскопом 30°. Проведенное исследование показало, что в половине случаев пункция ВЧП сопровождается травмированием устья носослезного протока, что в дальнейшем вполне может приводить к нарушению оттока слезы, развитию хронического дакриоцистита и др. Эндоскопический контроль положения иглы показал, что избежать повреждения удается именно в тех случаях, когда пункционное отверстие в стенке пазухи находится позади устья канала.
Исследование среднего носового хода продемонстрировало, что примерно в 30% случаев имеются патологические изменения в области остиомеатального комплекса. В 20% случаев естественное соустье не функционировало, в 12,2% имелось дополнительное соустье в задней фонтанелле. В ряде случаев в момент форсированного промывания пазухи через иглу происходил разрыв медиальной стенки ВЧП в области задней фонтанеллы.
Для оценки эффективности пункционного метода в два исследования были включены 80 взрослых пациентов с клинической картиной острого гнойного неосложненного гайморита. Оба открытых контролируемых рандомизированных исследований имели схожий дизайн. В первом из них 20 больных получали беспункционное лечение амокснциллина клавуланатом (Ауг-ментин) в дозе 625 мг 3 раза/сут в течение 7 дней, остальным 20 помимо этого проводились пункции ВЧП с введением диоксидина. Во втором исследовании в качестве базисной терапии 40 пациентов получали перорально моксифлоксацин (Авелокс) по 400 мг 1 раз/сут в течение 5 дней, 20 из них при пункциях в пазуху вводили раствор гентамицина. Выраженность симптомов заболевания (затруднение носового дыхания, выделения из носа, головная и лицевая боли, снижения обоняния) оценивали в динамике по модифицированной визуальной шкале Kennedy-Lund (1995). Рентгенография (в первом исследовании) либо КТ (во втором) околоносовых пазух с количественной оценкой выявленных изменений выполнялись в момент начала лечения и через 10 дней.
При сравнении скорости регресса симптомов верхнечелюстного синусита не выявлено статистически достоверных различий между группами, получавших лечение беспункционным и пункционным методами. Риноскопическая картина, рентгенологические и КТ-изменения также достоверно не отличались в группах, причем исследования с обоими антибиотиками дали почти одинаковые результаты.
Полученные данные, безусловно, не являются основанием для отрицания роли пункции ВЧП как метода диагностики и лечения гнойною гайморита. Однако в свете полученных результатов следует строже оценивать показания к этой далеко не на 100% безопасной процедуре, не применять ее для лечения легких катаральных форм и шире использовать возможности современной антибиотикотерапии в лечении синуситов.
Ожидайте звонка нашего специалиста