Пискунов Г.З., Косяков С.Я., Анготоева И.Б., Атанесян А.Г.
Риносинусит – это воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (ОНП), практически всегда вызываемое застоем секрета и нарушением аэрации ОНП. Пусковым моментом в развитии риносинусита обычно является острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). Эпизод острого синусита, как правило, разрешается в течение 2–3 недель.
Синусит относится к числу самых распространенных заболеваний, что признается практически во всех научных работах последнего десятилетия. Эти исследования показали, что примерно 10% синуситов имеют одонтогенную природу [1]. Однако в России проблема риносинуситов существует лишь среди практических врачей и научных работников, не фигурируя на государственном уровне управления здравоохранением в результате отсутствия данных официальной статистики [2]. В тоже время, например в США изучены такие вопросы эпидемиологии риносинуситов, как зависимость заболевания от половой принадлежности пациентов, места их жительства и социального статуса. По статистике, в США синуситами чаще болеют женщины, чем мужчины, и люди из более высоких социальных слоев общества [3]. Связано это с регулярной обращаемостью в медицинские учреждения и внимательным отношением к своему здоровью в среде граждан с высоким доходом.
Синусит – ведущая патология в оториноларингологии как в амбулаторном звене, так и в стационаре. В последние десятилетия заболеваемость синуситами увеличилась почти в 3 раза, а удельный вес госпитализированных увеличивается ежегодно на 1,5–2% [8]. В среднем около 5–15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой синусита [9]. При анализе зарубежных данных интересным оказался подход к проблеме риносинусита в США, особенно из-за сходства климатических условий ряда территорий этого государства с Россией. Согласно данным Американского национального бюро исследования здоровья риносинуситы являются наиболее частым хроническим заболеванием, которым страдают 14,7% американцев. По данным Национального центра по статистике болезней США, синуситы стали в этой стране самым распространенным хроническим заболеванием, обогнав по частоте выявляемости артриты и артериальную гипертензию. Почти каждый восьмой человек в США болен или когда-то болел синуситом. Поэтому лечение синуситов сейчас является одной из основных проблем оториноларингологии, требующей колоссальных финансовых затрат [1]. В США расходы, связанные с диагностикой и лечением синуситов, составляют 6 млрд. долларов в год. Наряду с экономической составляющей проблемы существует и ее социальная грань. Риносинуситы значительно снижают такой показатель как «качество жизни» людей. Пациенты с риносинуситами имеют существенно худшие показатели болевой чувствительности и социальной активности, чем пациенты с коронарной недостаточностью и хроническими обструктивными заболеваниями легких. Аналогичные результаты были получены и в России [2]. В последнее время отмечается тенденция к увеличению заболеваемости рецидивирующими и хроническими формами синуситов, чему способствуют рад факторов:
1. неблагоприятная экологическая обстановка, сложившаяся в большинстве регионов России, в том числе, связанная и с природными факторами;
2. рост урбанизации;
3. бурное развитие таких отраслей промышленности, как пищевая (консерванты, генномодифицированные продукты), химическая промышленность;
4. социальные:
— курение,
— миграция населения.
Факторы, которые губительно сказываются на состоянии дыхательных путей, снижают защитные силы организма, отражаются на возможностях специфической и неспецифической защиты слизистых оболочек, в том числе и слизистой оболочки полости носа. Возникающий при этом дефицит местного иммунитета приводит к гиперчувствительности слизистой оболочки, что может стать пусковым механизмом в развитии синусита [9].
Классификация [4]
Выделяют следующие клинические формы синусита:
I. По длительности заболевания
— Острый синусит–ОС (менее 4 нед)
— Подострый синусит – ПОС (4–12 нед)
— Рецидивирующий острый синусит – РОС:
- 4 эпизодa острого синусита за год и более
- каждый эпизод длится 7 дней и более
- бессимптомный период длится более 2 мес
— Хронический синусит – ХС (более 12 нед)
II. По тяжести течения:
—Легкое: заложенность носа, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, температура тела до 37,5°С, головная боль, слабость, гипосмия; на рентгенограмме околоносовых синусов – толщина слизистой оболочки менее 6 мм.
— Среднетяжелое: заложенность носа, гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, температура тела выше 37,5°С, боль и болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, гипосмия, может быть иррадиация боли в зубы, уши, недомогание; на рентгенограмме околоносовых синусов – утолщение слизистой оболочки более 6 мм, полное затемнение или уровень жидкости в 1 или 2 синусах.
—Тяжелое: заложенность носа, часто обильные гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку (может быть их полное отсутствие), температура тела выше 38°С, сильная болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, аносмия, выраженная слабость; на рентгенограмме околоносовых синусов – полное затемнение или уровень жидкости более чем в 2 синусах; в общем анализе крови – повышенный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ; орбитальные, внутричерепные осложнения или подозрение на них [5].
Необходимо отметить, что в каждом конкретном случае степень тяжести оценивается по совокупности наиболее выраженных симптомов. Например, при подозрении на орбитальные или внутричерепные осложнения течение всегда расценивается как тяжелое, независимо от выраженности других симптомов.
Диагноз рецидивирующего острого риносинусита в США и Европе ставится в том случае, когда у пациента имеется 3 эпизода острого синусита в течение года или более, разделенные бессимптомными интервалами [6, 7].
Этиология и патогенез
Основными возбудителями ОС, по данным российских исследований, являются Streptococcus pneumoniae (48%) и Haemophilus Influenzae (12%), реже – Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, анаэробы. При ПОС и РОС спектр и соотношение возбудителей принципиально не отличаются от ОС. Основная этиологическая роль принадлежит S. pneumoniae и H. Influenzae.
При хроническом синусите большое значение имеют анаэробы, которые выделяются в 48% случаев (Prevotella sрр. – 31%, анаэробные стрептококки – 22%, Fusobacterium sрр. – 15% и др.), аэробные возбудители встречаются в 52% случаев (стрептококки – 21%, H. Influenzae – 16%, Pseudomonas aeruginosa – 15%, S. aureus, M. catarrhalis по 10% соответственно)[12].
Необходимо отметить, что в последнее время участились случаи риносинусита, при котором присутствуют различные роды грибов[3].
Staph. aureus не относится к наиболее типичным возбудителям синусита, так как обычно он высевается преимущественно из преддверия полости носа и представляет собой путевую флору при заборе материала. Однако этот микроорганизм более вирулентен и устойчив к антибактериальной терапии, считается, что именно он вызывает наиболее тяжелые случаи синусита и значительно чаще – воспалительный процесс в клиновидной пазухе (до 29% случаев)[1].
РОС и ХС могут быть результатом не леченых ОС, связанных с нарушением мукоцилиарного транспорта, патологией внутриносовых структур, ятрогенными причинами. Рецидивированию и хронизации синуситов способствуют: иммунодефицитные состояния (беременность, СПИД, состояние после трансплантации, химиотерапия и т. д.), заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, гипотиреоз и т.д.), аллергический ринит, длительное применение сосудосуживающих капель, аденоиды, искривленная перегородка носа и другие анатомические нарушения, носовые полипы, опухоли, стоматологическая инфекция, муковисцидоз, гранулематоз Вегенера, саркоидоз, синдром Картагенера, все те факторы, которые способствуют снижению иммунитета, а также перечисленные выше, профессиональные вредности.
В настоящее время наиболее популярна теория риногенной причины развития синусита. Как правило, воспаление на слизистую оболочку околоносовых пазух переходит с полости носа, реже из одонтогенных очагов на слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи. Воспаление околоносовых пазух в результате травм и специфического процесса встречаются редко[8].
Началу воспаления в околоносовых пазухах в большинстве случаев предшествует острая респираторная инфекция. Предрасполагающими факторами в возникновении синуситов являются хронические заболевания носа и носоглотки.
Нормальное функционирование околоносовых пазух в основном нарушается за счет:
— блока устьев ОНП - concha bullosa (рис.1, 2), дополнительные клетки ОНП (клетки Галера, клетки Оноди и т.д.), гипертрофия крючковидного отростка, искривление носовой перегородки и т.д.;
— нарушений аэродинамики в полости носа из-за искривления носовой перегородки, гипертрофического, вазомоторного ринита, вследствие чего происходят воспалительные изменения слизистой оболочки в области среднего носового хода, что опять же может привести к блоку устьев ОНП;
— нарушения деятельности ресничек;
— выработки избыточного количества или изменения вязкости секрета, например, при аллергическом рините.
В условиях нормально функционирующего мукоцилиарного транспорта бактерии не имеют возможности для достаточно длительного контакта с клетками эпителия полости носа и ОНП.
В тоже время при вирусной инфекции, когда большие или меньшие поверхности мерцательного эпителия, пораженные вирусом, не функционируют, это продлевает время контакта патогенных бактерий с клетками и делает возможным вторичное бактериальное инфицирование. Для развития воспалительного процесса в ОНП помимо нарушения мукоцилиарного транспорта важное значение имеют аномалии строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта, вызывающие нарушения аэродинамики в полости носа и ОНП. Это приводит к нарушению проходимости естественных отверстий ОНП и механизма их аэрации и очищения. В условиях застоя секрета и снижения парциального давления кислорода в ОНП создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции. При хроническом воспалении в слизистой оболочке происходит очаговая или диффузная метаплазия многорядного цилиндрического эпителия в многослойный, лишенный ресничек и, следовательно, утративший способность удалять со своей поверхности бактерии и вирусы путем активного мукоцилиарного транспорта. При вирусной инфекции верхних дыхательных путей отечная слизистая оболочка полости носа закрывает устье ОНП, нарушая ее дренаж. При этом происходит всасывание кислорода из пазухи в кровеносные сосуды слизистой оболочки. Создающееся отрицательное давление способствует выделению в пазуху транссудата, который служит средой для размножения бактерий, проникающих через устье пазухи или другими путями. Вследствие воспалительного процесса в закрытом объеме пазухи развивается положительное давление, сопровождаемое болезненными ощущениями[1]. Проведенные исследования показали, что круглогодичный аллергический ринит способствует развитию риносинусита из-за увеличенной продукции секрета и блокады соустий пазух вследствие отека[11].
Диагностика.
Обзорная рентгенография – самый распространенный метод в диагностике синуситов. В большинстве случаев обзорная рентгенография позволяет поставить диагноз синусита. Однако при определении характера поражения ОНП этот метод нельзя считать достоверным. Обзорная рентгенография не предоставляет четких данных о локализации и характере патологического процесса в синусах, состоянии внутриносовых структур, в частности остиомеатального комплекса, а также о распространении патологического процесса в полость черепа или орбиту [9]. По ее данным можно как переоценить, так и недооценить выраженность поражения решетчатых пазух.
В этом отношении наиболее информативным является метод компьютерной томографии [14]. Основные преимущества компьютерной томографии (КТ) состоят в том, что она дает пространственное отображение взаимоотношений внутриносовых структур и околоносовых пазух, позволяет судить о характере анатомических нарушений и их влиянии на развитие патологического процесса, оценить характеристику тканей по их рентгеновской плотности [9]. КТ следует проводить во фронтальной и аксиальной проекциях (рис.3,4), поскольку это позволяет наилучшим образом осмотреть остиомеатальный комплекс, лобную пазуху и все другие воздухоносные клетки. Лучше всего проводить КТ после адекватной и достаточно активной лекарственной терапии и при отсутствии острой инфекции. Сагитальная КТ не позволяет провести необходимую оценку анатомических особенностей; в основном ее используют для диагностики поражения клиновидной и лобной пазух [14].
В последнее десятилетие благодаря внедрению в практику современных оптических систем, оснащенных не только высокоразрешающими линзами, но и фото- и видеоаппаратурой, эндоскопия стала незаменимой в руках оториноларингологов. Современные типы эндоскопов, как жестких, так и гибких, позволяют осуществить качественный осмотр носовой полости, носоглотки, соустий ОНП и даже проникнуть в полость синусов. Эндоскопия незаменима в детском возрасте, так как позволяет совершенно безболезненно и без травмы для ребенка обследовать полость носа и носоглотку [9]
Необходимо отметить, что данные передней и задней риноскопии, которые проводятся в рутинной практике врачей-оториноларингологов, и данные эндоскопического исследования полости носа и ОНП значительно различаются. При эндоскопическом исследовании следует обращать внимание на ряд важных признаков: наличие гноя в среднем носовом ходе (рис.6); наличие патологически изогнутой средней носовой раковины или concha bullosa; отечность и закупорку полулунной расщелины, дополнительных устий и/или отечность или медиальное выбухание крючковидного отростка [14].
Интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, основанных на компьютерных технологиях, предопределило совершенно новый, качественный скачок в диагностике заболеваний ОНП. Среди таких методов – акустическая ринометрия и передняя активная риноманометрия, которые позволяют исследовать геометрию полости носа и носовое сопротивление, а значит, достоверно судить о функциональных возможностях носа. Эти методы незаменимы для объективизации субъективных ощущений как пациента, так и врача, особенно в оценке результатов хирургических вмешательств на ОНП и внутриносовых структурах, а также консервативного лечения риносинуситов [9, 15].
Лечение
Многообразие выполняемых слизистой оболочкой носа и околоносовых пазух функций, сложность патофизиологических процессов, происходящих в дыхательных путях, требует от врача, приступающего к лечению заболеваний носа и околоносовых пазух, соблюдения щадящих принципов лечения, направленных на эффективную ликвидацию патологического процесса, сохранение или восстановление функций слизистой оболочки. До настоящего времени ведущим принципом хирургических вмешательств в ринологии являются радикализм. Излишний радикализм существенно нарушает защитную функцию эпителия и всей полости носа, страдает обонятельная функция. Изменившаяся архитектоника полости носа грубо нарушает аэродинамику, весьма важного фактора в увлажнении и очистке воздуха. В связи с нарушением транспортной, секреторной и калориферной функций в нижние дыхательные пути начинает поступать сухой неочищенный воздух, что приводит к нарушению функций и заболеваниям верхних дыхательных путей [8].
Кроме того, необходимо учитывать, что предрасполагающими факторами в возникновении синуситов являются хронические заболевания полости носа и носоглотки (такие, как искривление перегородки носа (рис.7), гипертрофия носовых раковин и т.д.), которые приводят к нарушению дренажной функции естественного соустья пазухи. При закрытии соустья удаление секрета из пазухи становится невозможным.
С целью восстановления носового дыхания и дренирования околоносовых пазух лечение хронического синусита необходимо начинать с устранения патологических изменений в полости носа и носоглотке, которые могли способствовать возникновению и поддержанию воспалительного процесса в пазухах, т.е. с вмешательств на раковинах носа, на перегородке носа и т.д.
Самым распространенным вмешательством на носовых раковинах является конхотомия. Результатом такой операции является потеря большой площади и объема слизистой оболочки. Образуются широкие носовые ходы, но резко нарушается аэродинамика, страдает выделительная, всасывательная и транспортная функции слизистой оболочки. Возникает синдром «пустого носа».
Воспалительный процесс персистирует, слизь, экссудат засыхает на поверхности слизистой оболочки, и полость носа закрывается корками. Вновь возникает затруднение носового дыхания.
Щадящим и высокоэффективным методом уменьшения объема носовых раковин является подслизистая вазотомия, при которой вмешательство производится подслизисто и слизистая оболочка раковины практически не страдает. При необходимости операция вазотомии дополняется смещением нижней раковины латерально. Нередко нижняя носовая раковина достаточно далеко отходит от латеральной стенки полости носа, соприкасаясь с перегородкой носа и вызывая затруднение носового дыхания. Пространство нижнего носового хода между нижней носовой раковиной и латеральной стенкой полости носа в дыхании не участвует, т.к. оно закрыто передним концом раковины. Смещение раковины латерально уменьшает это пространство, открывает общий носовой ход, улучшает аэродинамику и носовое дыхание. Операция производится одновременно с подслизистой вазотомией [8]
Одной из наиболее частых эндоназальных операций является подслизистая резекция носовой перегородки. В клинической практике широко используется методика подслизистой резекции по Killian. Основным недостатком этой операции является необходимость удаления большой части костно-хрящевого остова перегородки и разрез по слизистой оболочке. Техника этой операции предусматривает вмешательство на хрящевой и костной частях перегородки, не затрагивая верхние отделы перегородки и самые нижние, как верхний латеральный хрящ или премаксилла.
К недостаткам этой операции можно отнести следующие:
1. невозможно корригировать каудальный конец перегородки;
2. ограничен подход для реконструкции премаксиллы и передней носовой ости;
3. искривления области носового клапана не подлежат реконструкции;
4. подслизистая резекция неприменима у детей;
5. удаление значительной части хряща и кости создает условие для флотации перегородки;
6. после подслизистой резекции реоперация трудновыполнима;
7. может возникать перфорация перегородки.
Большое распространение получила септопластика максилло-премаксиллярным подходом по Cottle. Максилло-премаксиллярный подход существенно расширяет возможности хирурга в операции на перегородке носа и ее реконструкции.
Широкий хирургический доступ дает возможность продолжить диагностику состояния скелета перегородки носа и окружающих структур. Можно осуществить подход и исправить все отделы перегородки (рис.11) и прилежащих структур, совмещая операцию с реконструкцией пирамиды носа.
Если необходимо, можно устранить разрывы и перфорации перегородки, как возникшие во время операции, так и ранее существующие. Максилло-премаксиллярный подход дает возможность подойти к любой структуре перегородки носа для ее реконструкции. Функциональная операция для восстановления носового дыхания этим подходом дает возможность одновременно реконструировать перегородку, пирамиду носа, верхние латеральные хрящи и нижние латеральные хрящи. С позиций щадящего отношения к структурам перегородки носа наиболее приемлемым является способ септопластики с реимплантацией аутохряща и аутокости между листками слизистой оболочки. Выбор непосредственно способа хирургической коррекции перегородки носа должен быть определен ситуацией и зависит от степени искривления перегородки и места искривления [22].
Самыми распространенными операциями на околоносовых пазухах до сих пор являются радикальные операции с удалением слизистой оболочки пазух. Однако уменьшение процента рецидива у больных после хирургического лечения радикальным способом наступает не всегда. Самый большой процент рецидивов наблюдается после радикальной операции на верхнечелюстной пазухе. Многие авторы отмечают, что соустье с нижним носовым ходом часто закрывается полностью, а если оно и остается, то воспаление не прекращается и врачам приходится применять различные способы для лечения воспаления.
Одной из причин неудач радикальных операций на околоносовых пазухах является подход к лечению без учета патогенеза развития синусита. Распространение воспаления на слизистую оболочку околоносовых пазух в основном начинается из полости носа. В повседневной практике мы видим, что синуситу предшествует ринит и основная причина возникновения воспаления околоносовых пазух - риногенная.
Хорошее дренирование пазухи может привести к нормализации даже грубо измененной слизистой оболочки при операциях на пазухах, поэтому тотальное удаление слизистой оболочки при операциях околоносовых пазух считается нерациональным.В профилактике и лечении синусита важно освободить соустье для хорошей вентиляции и удаления содержащегося в пазухах секрета, т.к. хорошая вентиляция не только улучшает мукоциллиарный транспорт, но и оказывает бактериостатическое действие.
Полное удаление слизистой оболочки вызывает образование рубцов, неблагоприятно отражающееся на питании кости.
В последнее десятилетие многие оториноларингологи считают методом выбора при лечении хронического риносинусита эндоскопические вмешательства на околоносовых пазухах. Основной принцип функциональной эндоскопической риносинусохирургии состоит в удалении только пораженных областей, чтобы устранить блок соустьев пазух и восстановить нормальное дренирование, вентиляцию и функционирование пазух. Вид вмешательства в основном определяется выраженностью поражения по данным КТ ОНП.[8].
Перед операцией необходимо провести предоперационную подготовку больных. Проводится пероральная антибиотикотерапия для купирования обострения воспалительного процесса. Около 90% возбудителей воспалительных процессов в околоносовых пазухах бывают чувствительны к амоксициллину и ингибитору бета-лактамазы – клавулановой кислоте. Проведение общей антибиотикотерапии можно сочетать с местным лечением антимикробными препаратами или антисептиками слизистых оболочек. При сопутствующей бронхиальной астме и аспириновой триаде операция должна являться частью комплексного лечения. Хирургическое вмешательство в этой группе больных всегда следует выполнять после тщательного обследования, уточнения активности процесса и функционального состояния бронхо-легочной системы [21].
Послеоперационное ведение больных заключается в тщательном туалете полости носа, удалении корок, налетов фибрина, особенно из среднего и верхнего носовых ходов, а также из вскрытых полостей решетчатого лабиринта. При возможности исследование полости носа и околоносовых пазух должно быть выполнено при помощи гибкого и жесткого эндоскопа на 7 и 20 сутки. При осмотре оценивают состояние репаративных процессов, диаметр соустьев верхнечелюстных пазух, наличие в последних экссудата. Выявляют области избыточного гранулирования, отека слизистой оболочки, а также контактирующие противолежащие раневые поверхности, где могут образоваться синехии.
При наличии в верхнечелюстных пазухах слизистого, слизисто-гнойного или геморрагического содержимого показано их промывание теплым физиологическим раствором или серебряной водой каждые два-три дня до полного очищения оперированных синусов. Эту процедуру выполняют через средний носовой ход при помощи канюли.
При наличии отделяемого в лобных или клиновидных пазухах их промывают специальными изогнутыми канюлями. Одномоментное промывание всех пазух с одной стороны можно выполнять при помощи синус-катетера ЯМИК. Регулярное удаление содержимого способствует скорейшей ликвидации послеоперационного отека и воспаления в оперированных пазухах.
Больным следует рекомендовать самостоятельно промывать полость носа теплым физиологическим раствором 2 раза в день в течение 3-4 недель после операции.
При сохраняющемся воспалительном процессе, большом количестве слизисто-гнойного или гнойного отделяемого в оперированных пазухах наряду с регулярными промываниями необходимо применение местной или системной антибактериальной терапии.
Больные должны находиться под наблюдением до тех пор, пока полностью не исчезнет экссудат из всех оперированных пазух и не наступит эпителизация всех раневых поверхностей.
Большую роль в уменьшении рецидивов хронического риносинусита после хирургического вмешательства играет местная кортикостероидная терапия [21].
Положительный результат функциональной эндоназальной операции лишь на 50% зависит от тщательности самого вмешательства, остальные 50% успеха – это следствие правильной подготовки больного к операции, грамотного ведения послеоперационного периода и тщательного выполнения пациентом всех рекомендаций [21].
Литература
1. Лопатин А.С. Рус. мед. журн. 2000; 8 (5):
2. Козлов В.С. Рос. ринол. 2003; 3: 20-4.
3. Brook I, Frazier EH. Laryngoscope 2004; 1 (114): 129-31.
4. Osguthorpe D. Adult rhinosinusitis: diagnosis and management. Published by the American academy of family physicians. 2001; 1:
5. Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Тарасов А.А. и др. Антибактериальная терапия синусита. Методические рекомендации для клиницистов.
6. Gliklich RE, Metson R. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 113: 104-9.
7. Khair OA, Davies RJ, Devalia JL. Eur Respir J 1996; 9: 1913-22.
8. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М.: Миклош, 2002; с. 225-233.
9. Козлов В.С., Шиленкова В.В., Шиленков А.А. Consilium medicum 2003; 5 (4):
10. Бачинская Е.Н. Инф. и антимикроб. тер. 2002; 6 (1):
11. Pelikan Z. Diseases of the Sinuses. Totowa, NJ: Humana Press. 1996; 97-165.
12. Янов Ю.К., Рязанцев С.В., Страчунский Л.С. и др. Клин. микробиол. и антибактер. химиотер.2003;5(5):
13. Brook I, Manford Gooch W, Jenkins SG, Pichichero ME. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002; 109:
14. Бартон М. Болезни уха, горла, носа. М.: Бином, 2002; с. 147-8.
15. Державина Л.Л. Рос. ринол. 1996; 2-3: 48-9.
16. Richstein A et al. Therapie der Gegenwart 1980; 119: 1055-60.
17. Lund VJ, Kennedy DW. Ann Otol Rhinol Laringol 1995; 167 (Suppl. h): 17-21
.18. Stierna P. In: Kennedy DW, Bolger WE, Zinreich SJ, eds. Diseases of the sinuses: diagnosis and management. Hamilton, Ontario: B.C. Decker. 2001; p. 35-46.
19. Daniel G. J long-term med implants 2003; 3 (13): 195-205.
20. Nelson M. Gants. Sinusitis. Current treatment options in infectious diseases. 1999; 1: 127-37.
21. Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, В.С. Козлов, А. С. Лопатин. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия. Москва, 2003. с. 188-193.
22. Пискунов Г.З., Септопластика. Коррекция перегородки носа и внутриносовых структур. Москва 2005. с.15-20
Ожидайте звонка нашего специалиста