Тест

Медицинский эндоскоп

   В общем случае медицинским эндоскопом называется оптическое устройство, имеющее осветительную и наблюдательную системы. Это устройство предназначено для введения во внутренние полости тела человека с целью осмотра и проведения различных манипуляций [1].
   Жесткий эндоскоп (оптическая трубка) – это общее название широкого спектра оптических приборов, являющихся медицинским эндоскопом и предназначенных для передачи изображения из полостей человеческого тела с использованием линзовой или стержневой оптики и имеющих жесткий наружный тубус [2]. Осветительная система состоит из оптических волокон.
   Область применения жестких эндоскопов определяет их название: лапароскопы, торакоскопы, риноскопы, артроскопы, гистероскопы, цистоуретроскопы и др. В отличие от гибкого эндоскопа жесткий эндоскоп не имеет дискретной структуры изображения, созданной оптическими волокнами, и поэтому его качество изображения и разрешающая способность намного выше.

   В наиболее распространенном варианте конструкции жесткий медицинский эндоскоп состоит из наружной и внутренней трубок, между которыми уложено оптическое волокно для передачи света от осветителя в полость тела (рис. 1) (осветительная система). Внутренняя трубка содержит оптическую систему из миниатюрных линз и стержней (наблюдательная система).

Рисунок 1. Оптическая система жесткого эндоскопа.

   Наблюдательная система жесткого эндоскопа состоит из трех основных частей: объектива, системы передачи изображения (секция переноса изображения, представленная на рисунке 1 стержневыми элементами) и окуляра
   Широкоугольный объектив создает изображение в своей фокальной плоскости, которое затем переносится секциями переноса в фокальную плоскость окуляра.

   Жесткие эндоскопы (оптические трубки) имеют различные длины и диаметры, зависящие от специфики применения. А также различные углы наблюдения, определяемые в градусах: 0°, 12°, 30°, 45°, 70° и др. (рис. 2).

Рисунок 2. Направление оси зрения эндоскопа.

   Некоторые оптические трубки имеют инструментальные каналы, например, для проведения биопсии.

   Одной из проблем при использовании жестких эндоскопов является так называемое запотевание оптики, то есть оседание конденсата влаги из внутренней полости человека на более холодной дистальной линзе при введении эндоскопа в полость тела.

   После первичной инсуффляции и введения эндоскопа в полость происходит запотевание дистальной линзы, которое легко устраняется протиранием внутри (о печень, сальник, стенку кишки) или снаружи (салфеткой). В дальнейшем, по ходу операции, когда и эндоскоп, и газ набирают температуру человеческого тела, при исправности инструментов запотевание не должно повторяться. Если такое имеет место, то оно свидетельствует об охлаждении оптики за счёт поступления в полость свежих холодных порций газа. Данный эффект наблюдают при утечке последнего по ходу хирургического вмешательства из-за неисправности прокладок троакаров или других причин. То есть лучший способ профилактики запотевания – поддержание инструментов и оборудования в безупречном состоянии.

   На протяжении ХХ века различали эндоскоп диагностический и операционный. Последний имел один или два инструментальных канала (рис. 3).

Рисунок 3. Эндоскоп с инструментальным каналом.

   На сегодня такие устройства применяют, например, в урологии для трансуретральных операций или в сосудистой хирургии для выполнения эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен. Видеоэндохирургия использует, как правило, диагностические эндоскопы, так как необходимость в дополнительных каналах исчезла: инструменты вводят через отдельные проколы. Кроме того, диагностическая оптика дает лучшее изображение.

   Важной особенностью жестких эндоскопов является метод стерилизации после диагностической или операционной процедуры.
   Для стерилизации эндоскопов и инструментов к ним в ЛПУ используют разрешенные в установленном порядке химические (стерилизация газом и жидкостями), физические (стерилизация водяным паром под давлением) и физико-химические (пероксидно-плазменная стерилизация [3]) методы, с учетом рекомендаций производителей этих изделий [4].
   Для эндоскопов производителями чаще всего рекомендуется химическая жидкостная или газовая стерилизация, при этом автоклавирование, как метод стерилизации, не допускается.
   Ряд фирм выпускает автоклавируемые эндоскопы (в том числе ООО НПФ «ЭлеПС»), т.е. производитель гарантирует сохранность жесткого эндоскопа при его автоклавировании.
   Об этом свидетельствует лазерная гравировка AUTOCLAVE в районе наглазника.
   Таким образом, эндоскопы подразделяются на автоклавируемые и не автоклавируемые.
   Однако следует помнить, что здесь речь идет о современных автоматических автоклавах, которые с большой точностью выдерживают заданный режим обработки (температуру, давление и время). Кроме того, при автоклавировании эндоскопов нельзя допускать резкий нагрев и резкое охлаждение. То есть нельзя добавлять в работающий автоклав эндоскопы, и нельзя открывать автоклав, не дождавшись плавного его остывания.
   Автоклавирование эндоскопов допустимо только при использовании в автоклаве дистиллированной воды, иначе будет чрезвычайно трудно очистить входное и выходное окна от выпавших солей.
   Медицинские автоклавы должны проходить ежегодную поверку на соответствие техническим характеристикам. Если автоклав не выдерживает в заданных пределах температуру, давление, время, то это негативно скажется на стерилизуемых оптических трубках.
   Следует также отметить, что время службы жестких эндоскопов, если их стерилизовать автоклавированием, будет намного меньше, чем в случае применения химической жидкостной стерилизации.

   Неавтоклавируемые оптические трубки допускается дезинфицировать и стерилизовать химическими способами: жидкостным или газовым.
   При жидкостном способе обработки разрешается применять Эндодез, Виркон, Лизетол, Лизоформин-3000, Сайдекс, этиловый спирт и многие другие средства.
   Запрещается применять перекись водорода и другие сильные окислители (например, озон)!
   Перекись водорода можно использовать при мойке в виде раствора концентрации не более 6÷7%.
   Допустима плазменная стерилизация – новый вид стерилизации медицинского инструмента или материала, при помощи низкотемпературного пероксидно-плазменного способа. Например, в стерилизационной системе STERRAD.
   Большинство эндоскопов имеет наглазники стандартных размеров, позволяющие им одинаково легко стыковаться с эндовидеосистемами любых фирм-производителей. Исключением являются эндовидеосистемы Olympus и Wolf, которые имеют оригинальные конструкции узлов захвата, не позволяющие использование любых других эндоскопов, кроме «родных».

   Наглазник эндоскопа (рис. 1) служит для того, чтобы перекрыть доступ постороннего света к глазу (видеокамере) при изучении внутренней полости организма человека
   Большинство эндоскопов имеет наглазники стандартных размеров, позволяющие им одинаково легко стыковаться с эндовидеосистемами любых фирм-производителей. Исключением являются эндовидеосистемы Olympus и Wolf, которые имеют оригинальные конструкции узлов захвата, не позволяющие использование любых других эндоскопов, кроме «родных».

   Стремительное развитие светодиодной техники в последние годы сделало возможным появление нового поколения жестких эндоскопов – со встроенными светодиодными излучателями. Один или несколько светодиодов неразъемно встроены в конструкцию эндоскопа. Питание на них подается через электрический разъем и электрический кабель от блока управления питанием. Светодиоды могут располагаться как непосредственно на дистальном конце эндоскопа, если позволяет его диаметр, или на его проксимальном конце на полированном торце световодного волокна, проходящего через весь эндоскоп. Такое расположение обеспечивает минимальные потери света при прохождении через эндоскоп. Таким эндоскопам не нужен внешний эндоскопический осветитель, поскольку источник света находится в нем самом. Отпадает также необходимость в световодном кабеле. Срок службы светодиодов на порядок выше, чем срок службы любых ламп. Цена при этом существенно ниже. Светодиодные излучатели очень эффективно преобразуют электрическую энергию в световую, поэтому их питание осуществляется током небольшой величины, что не приводит к существенному нагреву эндоскопа. На сегодняшний день эндоскопы со встроенными светодиодными излучателями уже получили распространение в оториноларингологии и гистероскопии.
   На рисунке 4 показан внешний вид эндоскопов со встроенными светодиодами.

Рисунок 4. Эндоскоп со встроенным светодиодным осветителем.

   Эндоскопы со встроенными светодиодами являются неавтоклавируемыми.

Предварительная очистка

   Предварительную очистку эндоскопов и инструментов к ним проводят ручным способом сразу же после окончания эндоскопической манипуляции, не допуская подсыхания загрязнений на/в изделиях.
   С жестких эндоскопов перед очисткой скручиваются переходники световодного кабеля.
   Рабочую (вводимую в тело пациента) часть эндоскопа протирают одноразовой марлевой (тканевой) салфеткой, увлажненной моющим раствором, удаляя видимые загрязнения по направлению к дистальному концу.
   Перед дальнейшей обработкой эндоскопы подлежат визуальному осмотру и тесту на нарушение герметичности согласно инструкции производителя. Эндоскоп с повреждением наружной поверхности, открывающим внутренние структуры, или с нарушением герметичности не подлежит дальнейшему использованию.
   Инструменты к эндоскопам погружают в емкость с моющим раствором обеспечивая полный контакт раствора с ними, очищают их под поверхностью раствора при помощи марлевых (тканевых) салфеток, не допуская его разбрызгивания. У инструментов, имеющих функциональные каналы, последние промывают с помощью шприца или иного приспособления. Инструменты промывают питьевой водой.
   При проведении предварительной очистки необходимо соблюдать противоэпидемические меры: работу проводить с применением резиновых перчаток и фартука; использованные салфетки, отработавшие растворы средств, смывные воды, емкости для очистки дезинфицировать кипячением или одним из дезинфицирующих средств по режимам, рекомендованным при вирусных гепатитах (при туберкулезе - по режимам, рекомендованным при этой инфекции) согласно инструктивным и нормативно-методическим документам.

Дезинфекция эндоскопов

   Эндоскопы и инструменты к ним, использованные при манипуляциях у инфекционного больного, после предварительной очистки подвергают дезинфекции.
   Дезинфекцию эндоскопов и инструментов к ним проводят в "грязной зоне" специально отведенного помещения для обработки (моечно-дезинфекционная эндоскопической аппаратуры).
   Дезинфекцию осуществляют химическим методом ручным или механизированным способом с использованием разрешенных для этих целей средств и установок по режимам, приведенным в инструкциях (методических указаниях) по применению конкретных средств и установок (с учетом изложенного в п. 2.7).
   Дезинфекцию изделий растворами химических средств ручным способом проводят в эмалированных (без повреждения эмали) или пластмассовых емкостях, закрывающихся крышками.
   После дезинфекции эндоскопы и инструменты к ним подвергают предстерилизационной очистке, а затем стерилизации.
   Процесс дезинфекции эндоскопов и инструментов к ним может быть совмещен с процессом предстерилизационной очистки.

Стерилизация

   Стерилизацию проводят в "чистой зоне" помещения для обработки.
   К "чистой зоне" предъявляются особые требования микробиологической чистоты поверхностей и воздуха (не более 500 КОЕ/м3 согласно Рекомендациям 3.5.1904-04).
   Для стерилизации эндоскопов и инструментов к ним в ЛПУ используют разрешенные в установленном порядке химические (газовый, плазменный и использование химических средств в виде растворов) и физические (паровой) методы исходя из их приемлемости с точки зрения влияния на материалы изделий с учетом рекомендаций производителей этих изделий.
   Преимущество следует отдавать методам, которые позволяют стерилизовать эндоскопы и инструменты к ним в упакованном виде.
   Сроки хранения эндоскопов и инструментов к ним в упаковках, в которых проводили стерилизацию, не должны превышать допустимые сроки, указанные для конкретных упаковочных материалов определенного производителя.
   Стерилизацию изделий растворами химических средств ручным способом проводят в стерильных эмалированных (без повреждения эмали) или пластмассовых емкостях, закрывающихся крышками.
   Для осуществления стерилизации эндоскопы и инструменты к ним полностью погружают в раствор (у частично погруженных в раствор эндоскопов окунают рабочую часть, разрешенную к погружению); заполняют все каналы раствором через адаптер для заполнения каналов с помощью шприца, избегая образования воздушных пробок. Каждый инструмент большой длины к гибким эндоскопам для удобства размещения в емкости сворачивают кольцом, учитывая рекомендации производителя. Инструменты к эндоскопам, имеющие замковые части, погружают раскрытыми, предварительно сделав ими в растворе несколько рабочих движений для лучшего проникновения смеси в область замка. Толщина слоя раствора над изделиями должна быть не менее 1 см.
   Режим стерилизации (концентрация и температура рабочего раствора, время стерилизационной выдержки), а также температура в помещении, где осуществляется стерилизация (для случаев применения растворов, имеющих умеренно повышенную начальную температуру), должны соответствовать значениям, указанным в инструкции (методических указаниях) по применению конкретного средства.
   При проведении стерилизации растворами все манипуляции осуществляют в асептических условиях. После окончания стерилизационной выдержки изделия извлекают из средства и отмывают от его остатков, соблюдая правила асептики: используют стерильные емкости со стерильной питьевой водой и стерильные инструменты (шприцы, корнцанги); работу проводят, надев на руки стерильные перчатки.
   Емкости, используемые для стерилизации и при отмыве стерильных изделий от остатков средства, предварительно стерилизуют паровым методом.
   Воду для отмыва стерилизуют паровым методом.
   При отмывании от остатков стерилизующего средства изделия должны быть полностью погружены в стерильную воду при соотношении объема воды к объему, занимаемому изделиями, не менее чем 3:1. Через каналы изделий с помощью электроотсоса пропускают не менее 20 мл воды в каждой емкости, не допуская попадания пропущенной воды в емкость с отмываемыми изделиями.
   При этом необходимо соблюдать кратность отмыва и длительность отмыва в каждой из емкостей в соответствии с указанными в инструкции методическими указаниями по применению конкретного средства.
   Отмытые от остатков средства стерильные изделия помещают на стерильную ткань, из их каналов и полостей удаляют воду с помощью стерильного шприца или иного приспособления.
   Для более полного удаления остатков влаги из каналов эндоскопов может использоваться 70%-ный этиловый спирт путем пропускания 50 мл его через каналы с помощью шприца.
   Примечание. Спирт этиловый, используемый для сушки эндоскопов, должен быть стерильным в соответствии с требованиями категории 1 табл. 1 раздела 1 "Рекомендации к установлению норм микробиологической чистоты лекарственных препаратов, субстанций и вспомогательных веществ для введения в нормативные документы" (Изменение N 3 к статье "Методы микробиологического контроля лекарственных средств", ГФ XI, вып. 2, 187 с.).
   Простерилизованные эндоскопы и инструменты к ним хранят с учетом рекомендаций производителей этих изделий (в части способа размещения), обеспечивая условия, исключающие вторичную контаминацию этих изделий микроорганизмами, в частности в стерильных стерилизационных коробках, выложенных стерильной тканью, или в стерильных чехлах из ткани.
   Срок хранения изделий, простерилизованных раствором средства, не должен превышать 3 суток.
   Хранение эндоскопов между манипуляциями осуществляют в вертикальном положении в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами. Для этих целей используют стерильные простыни, чехлы, биксы. В большие эндоскопические отделения для хранения эндоскопов в асептических условиях целесообразно приобретать шкафы для хранения эндоскопов, зарегистрированные в РФ для этих целей.

Особенности конструкции жестких эндоскопов влияющие на очистку, дезинфекцию, стерилизацию

   Оптические трубки требуют к себе бережного отношения. Световодное стекловолокно и элементы оптической системы сделаны из хрупкого стекла, поэтому резкие встряхивания, изгибы, падения (даже с небольшой высоты) не допустимы.

  
   Падение, «легкие» удары могут привести к сколам и трещинам оптических элементов эндоскопа, привести к смещению оптических элементов и расфокусировке.

 
   Падение, «легкие» удары, изгибы могут привести к сколам и трещинам оптических элементов эндоскопа, привести к смещению оптических элементов и расфокусировке.
   Оптические трубки нужно мыть отдельно от других инструментов. Не складывать их вповалку и тем более не трясти в емкости с моющим раствором.
   Оптическая трубка герметична. Нарушение герметичности ведет к тому, что внутрь оптической трубки попадает влажный воздух или вода. В процессе нагрева во время стерилизации и последующего охлаждения водяной пар конденсируется на оптических элементах, что приводит к помутнению изображения.
   Наличие клеевого соединения гладкой металлической трубки и стеклянных элементов оптической системы не позволяет применять при стерилизации высокие температуры. Само по себе склеивание между собой таких материалов как стекло и металл представляет сложную технологическую проблему.
   Клей может деградировать, потерять эластичность, что приведет к потере герметичности оптической трубки и отсутствию изображения.
   Повышение температуры приводит к увеличению давления воздуха внутри оптической трубки. Оптические элементы может выдавить изнутри наружу этим возросшим давлением.

   Недопустимо применение сухожарового шкафа как для неавтоклавируемых эндоскопов, так и для автоклавируемых.

   Длинные металлические трубки эндоскопов содержат внутри себя оптические элементы и требуют для себя соответствующей длины ровной поверхности. Трубки не должны изгибаться в процессе очистки, дезинфекции и стерилизации.
   Срок хранения изделий, простерилизованных жидкими химическими растворами, не должен превышать 3 суток [4].

   После проведения операции или осмотра лучше всего сразу поместить загрязненные оптические трубки в моющий раствор. Высохшая кровь и остатки тканей удаляются с большим трудом, снижают качество дезинфекции и стерилизации, уменьшают срок службы трубки.

   Наглазник, как и весь эндоскоп, должен быть тщательно отмыт, но при этом не нужно забывать, что оптическое стекло в наглазнике не должно быть поцарапано слишком усердным протиранием наглазника.

   Встряхивание и тряска недопустимы для оптических трубок. Такими действиями можно сместить элементы оптической системы, что приведет к расфокусировке, или может привести к появлению трещин и сколов.

   При чистке рекомендуется откручивать переходники. При накрученном переходнике на стекло световода могут выпадать соли и загрязнения из моющего раствора. В результате световод будет перегреваться и плохо пропускать свет.

   Упираться оптической трубкой куда-либо также недопустимо. Это может привести к изгибу металлической трубки и трещинам в оптических элементах.

   Ни в коем случае нельзя исправлять изгибы. Такую оптическую трубку надо отдавать в ремонт. На производстве ее разберут, заменят поврежденные оптические элементы, выпрямят или заменят трубку и затем снова герметично склеют в среде сухого воздуха с небольшим вакуумом. Поэтому ремонт вручную, на глазок, не допустим ни в каком виде.
   Касание электрода под напряжением оптической трубки во время электрохирургической операции может привести электрическому разряду, перегреву клеевого слоя и привести к потере герметичности оптической трубки.

   При работе с тубусами во время операции избегайте изгиба эндоскопа при его вытаскивании из тубуса.

   Ускоренное охлаждение конструкции, состоящей из материалов с разным коэффициентом теплового расширения (стекло и металл), может привести к образованию трещин в стеклянных элементах.

Световодный кабель

    Свет от эндоскопического осветителя к эндоскопу передается через световодный кабель, который представляет собой сотни тонких стеклянных волокон, находящихся в общей оболочке. Эти стеклянные волокна пропускают лишь те лучи света, угол падения которых на их торец не превышает определенной величины, называемой предельным апертурным углом.
    Предельный угол оптического волокна у качественных световодных кабелей должен быть не менее 25–30°.
    На концах световодного кабеля расположены разъёмы для соединения: с одной стороны с осветителем, с другой – с жестким эндоскопом. Поскольку осветители разных фирм могут иметь разные стандарты разъемов для световодных кабелей, для соединения с ними в комплекте кабеля иногда предусматриваются сменные адаптеры, делающие кабель универсальным по отношению к разным осветителям. Гораздо реже сменные адаптеры к кабелю предусматриваются для крепления к жестким эндоскопам разных фирм-производителей, поскольку такие адаптеры, как правило, имеются непосредственно на световодном разъёме эндоскопов для крепления к кабелям разных производителей.
    Снаружи качественный световодный кабель должен иметь защиту от механических повреждений в виде витой пружины или оплетки. Срок службы кабеля, не имеющего подобной защиты, ограничен.
    Кабели бывают двух типов: с общим диаметром пучка световодных волокон 5 и 3 мм. Первые, как правило, используют для передачи света к жестким эндоскопам диаметром 5 мм и более. При использовании тонких жестких эндоскопов (диаметром менее 5 мм) необходимо применять кабели 3 мм, т. к. это дает большую освещенность операционного поля.
    Использование 5-миллиметрового кабеля с тонкими эндоскопами приводит к значительному снижению освещенности операционного поля (до 30–40 %).
    Световодный кабель требует бережного обращения: не допускаются резкие изгибы, встряхивания, падения на пол, так как в этом случае тонкие и нежные стеклянные волокна могут сломаться, и светопропускание кабеля будет постепенно ухудшаться. Следует помнить, что минимальный допустимый безопасный радиус дуги изгибания световодного кабеля составляет около 5 см.

Литература

    1 Хацевич Т.Н., Михайлов И.О. Эндоскопы: Учеб. пособие. – Новосибирск: СГГА, 2002. – 196 с.
    2 Инструменты и оборудование для эндоскопической хирургии. / И.В. Фёдоров – Казань: Папирус, 2011. – 144 стр.: ил.
    3 А. Ю. Чистякова, Ю. Н. Маркова Обработка эндоскопов в лечебном учреждении: современные подходы к проблеме. // Главная медицинская сестра. - 2002. - № 6. - С. 83-89. URL: http://www.endoscopy.ru/doctor/art.html?p=10
    4 МУ 3.5.1937-04. Очистка, дезинфекция и стерилизация эндоскопов и инструментов к ним URL: http://snipov.net/database/c_4184157295_doc_4293853007.html

Расширенная гарантия