Введение
Флегмоной желудка (флегмонозным гастритом, phlegmonous gastritis) называется гнойное воспаление желудочной стенки с преимущественным поражением подслизистого слоя. Первое упоминание о флегмоне желудка обнаружено в работах Галена и датируется 160 г.н.э. Первое описание этого заболевания относится к 1590г. (Piso) (7). В России флегмона желудка описана в 1841 г. Н. М. Сварницким, а сам термин «флегмона желудка» введен П. Коноваловым в 1888 г. (3). Большинство зарубежных авторов считает, что Cruveilhier J. в 1862г. первым сообщил об этом заболевании в работе Traite d`anatomie pathologique generale.
Заболевание редкое и встречается у 0,003-0,03% больных, находящихся на стационарном лечении. При аутопсии частота ее достигает 0,03-0,8%. В 50% случаев заболевание диагностируется на аутопсии. (17). Заболевание описано у пациентов различного возраста: от 3 месяцев до 67 лет, в основном им страдают лица старше 40 лет. Одни авторы считают, что большинство из них составляют мужчины (2), другие – женщины (20). Общая летальность достигает 19-92%, послеоперационная летальность – 18% (4, 20). Столь высокие цифры связаны с трудностями диагностики данного заболевания, не имеющего специфической клинической картины.
Классификация
Наиболее удобная классификация флегмоны желудка предложена Минковым С.И. (1972):
1. Первичная флегмона желудка:
— Острая – ограниченная, тотальная;
— Подострая;
— Хроническая.
2. Вторичная флегмона желудка:
— Острая;
— Подострая;
— Хроническая.
В данном обзоре мы остановимся на острой флегмоне желудка, как заболевании, диагностика которого крайне трудна, летальность максимальна, а лечебная тактика до сих пор не определена. Подострая и хроническая формы флегмоны желудка протекают более доброкачественно и часто являются случайными находками при плановом лечении пациентов.
Этиология и предраспологающие факторы
В 45-75% случаев этиологической причиной развития флегмоны желудка является альфа-гемолитический стрептококк. Среди других микробных агентов упоминаются стафилококк, кишечная палочка, пневмококк, протей и клостридии. Иногда выявить возбудитель не удается. (1, 13,15).
Предрасполагающими факторами к развитию флегмоны желудка являются: гипоацидное состояние желудка, хронический гастрит, язва или рак желудка, панкреатит, недавно перенесенные инфекции верхних дыхательных путей, сахарный диабет, хронический алкоголизм, низкий социальный уровень, состояния иммуносупрессии и иммунодефицита, Т-клеточная лейкемия, системный амилоидоз (20,25). Описан случай флегмоны желудка при беременности (11).К непосредственным причинам, вызывающим развитие первичной флегмоны желудка, относят операции на желудке, эндоскопические вмешательства (полипэктомии, биопсии), повреждение слизистой острыми инородными телами (иглы, рыбьи кости) (3, 18).
Клиника
Клиническая картина неспецифична. В ней выделяют три синдрома: болевой синдром, диспепсический и синдром интоксикации. Больные жалуются на сильную боль в эпигастрии, постоянного характера, нарастающую в динамике. Боль может иррадиировать в спину, правую лопатку, за грудину. Интенсивность боли не снижается приемом анальгетиков. Характерным является симптом Денингера: усиление болей в животе при горизонтальном положении больного и уменьшение ее в вертикальном положении (2). При присоединении перитонита боль распространяется по всему животу. В начале процесса больные отмечают отрыжку, тошноту, слюнотечение, неприятный запах изо рта. Затем присоединяется многократная, болезненная, мучительная рвота, не приносящая облегчение. В запущенных случаях в рвотных массах имеется примесь гноя и крови (21). Иногда отмечается понос или запор, сменяющийся поносом. Для данного заболевания характерны высокая температура (до 39-40С) и озноб, которые возникают почти с момента возникновения болей.
Внешний вид пациентов характерен для больных с интраабдоминальной катастрофой: они адинамичны, имеют страдальческое выражение лица, язык сухой, обложен серым налетом; дыхание поверхностное; имеется склонность к тахикардии и гипотонии. На ранней стадии заболевания живот не вздут, симметричен, имеется напряжение в эпигастрии, симптомы раздражения брюшины отрицательны. При присоединении перитонита и пареза - живот вздут, положительны симптомы раздражения брюшины. Иногда в подложечной области удается определить заметное на глаз выбухание. В месте наибольшей болезненности иногда можно прощупать тестоватой консистенции опухоль (1, 2, 13). В анализах крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево. В моче обнаруживают белок, лейкоциты, эритроциты, цилиндры. В рвотных массах или промывных водах иногда можно обнаружить гной.
Для начального периода данного заболевания характерно несоответствие тяжести общего состояния больного и объективных данных, подтверждающих патологические находки.
Диагностика
В диагностике флегмоны желудка используют рентгенологическое исследование желудка, фиброгастроскопию, ультразвуковое исследование брюшной полости и компьютерную томографию. Рентгеноскопия желудка: желудочная стенка, утолщаясь в результате флегмонозного воспаления, утрачивает свою эластичность, воспалительный инфильтрат подслизистой оболочки выпячивается подобно опухоли в просвет органа, образуя сужение и дефект наполнения. При этом важно также учитывать несоответствие между клиническими данными (внезапное начало, острые боли, высокая температура) и наличием дефектов наполнения, нарушения перистальтики, которые под влиянием консервативной терапии быстро регрессируют (6).
При ФГДС выявляют рыхлую, отечную, гиперемированную слизистую. В ряде случаев эндоскопическая картина соответствует язвенно-некротическому процессу (12). Биопсия слизистой позволяет верифицировать диагноз (22). УЗИ определяет циркулярно утолщенную до 2,5 см. стенку желудка с сужением его просвета (18, 23, 24). При компьютерной томографии определяется локальное или диффузное утолщение и слоистость стенок желудка, иногда с пузырьками воздуха. Crus et al. (1992) описывают зону низкой плотности (low-density area) желудочной стенки у больных флегмоной желудка, осложненной интрамуральными абсцессами. Другие авторы считают, что зонами низкой плотности является отечный утолщенный подслизистый слой (16). Просвет желудка сужен. Информативность метода повышается при дополнительном пероральном и внутривенном контрастировании (13).
Лечение.
Общепринятой тактики лечения пациентов с флегмоной желудка нет. При выборе метода лечения учитываются локализация процесса, его распространенность, стадия заболевания, его осложнения, а также возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний. Принципиально можно выделить три подхода к лечению данного заболевания: консервативный; лапаротомия с различными вариантами оментогастропексии; резекция желудка, вплоть до гастрэктомии Консервативный метод лечения флегмоны желудка включает в себя назначение антибиотиков, декомпрессию желудка, дезинтоксикацию и показан на начальном периоде заболевания без клиники перитонита, у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (13, 19). Лапаротомия с различными вариантами оментогастропексии, считает ряд авторов, показана при диффузной форме заболевания и тяжелом состоянии больного, особенно с выраженным перитонитом. Помимо этого проводят инфильтрацию стенок и связок желудка антибиотиками, выполняют дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде проводится интенсивная терапия перитонита (2, 10). Имеются сообщения об успешных гастрэктомиях, выполненных пациентам с диффузной формой флегмоны желудка (8, 22).
Резекция желудка показана при ограниченной флегмоне желудка.
Резекция желудка в пределах непораженных тканей обеспечивает хороший исход, если операция проводилась при отсутствии перитонита (3, 9).
Осложнения.
Флегмона желудка осложняется перитонитом в результате гнойного пропитывания стенки желудка и (или) перфорации, острым расширением желудка, желудочным кровотечением, гангреной желудка, абсцессами печени, поджелудочной железы и селезенки, пилефлебитом. (3, 26). Sakhri J, Youssef S. et al. (1999) сообщают о двух успешных гастрэктомиях, выполненных по поводу флегмоны желудка, осложненной профузным желудочным кровотечением.
Прогноз.
Прогноз зависит от выраженности воспалительного процесса и правильности выбора тактики лечения. При отсутствии лечения или при позднем обращении пациентов за медицинской помощью большинство из них погибает.
Наше наблюдение.
Мы располагаем наблюдением успешного лечения больной флегмоной желудка, развившейся после эндоскопической полипэктомии. С целью ранней диагностики была применена диагностическая лапароскопия, что позволило значительно сократить этап диагностики. В доступной нам литературе упоминаний о применении данного метода в диагностике флегмоны желудка мы не нашли.
Больная С., 1956 г.р., поступила в хирургическое отделение гор. больницы №2 г. Набережные Челны 4.11.2000г. в 11 часов 50 минут, с жалобами на боли в эпигастрии, на слабость, тошноту. В анамнезе: 2.11.2000г., находясь в отделении гастроэнтерологии, выполнена эндоскопическая полипэктомия по поводу полипа антрального отдела желудка. Выписана 3.11 в удовлетворительном состоянии. Сопутствующие заболевания: в 1984г. оперирована по поводу конкрементов почки и мочеточника справа. 3.11 вечером появились боли в эпигастрии, высокая температура (39,5С), затем рвота. На момент осмотра: общее состояние тяжелое. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски. Тоны сердца ясные, пульс 68 ударов в минуту, А/Д 120/80 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации умеренное напряжение и болезненность в эпигастрии, где имеется слабо-положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Больная госпитализирована с диагнозом: Флегмона желудка? В связи с невозможностью исключить ятрогенную перфорацию желудка решено провести комплекс диагностических мероприятий. Общий анализ крови: РОЭ 41мм/час, лейкоцитоз-18,5, Гб-111 г/л, Эц-3,65. Лейкоформула: метамиелоциты-2, палочкоядерные-24, сегментоядерные-68, моноциты-1, лимфоциты-5, анизохромия, токсическая зернистость. Общий анализ мочи: протеинурия 0,198%0, лейкоцитурия до 20 в скоплениях. При обзорной рентгенографии брюшной полости данных за наличие свободного газа в брюшной полости нет. УЗИ органов брюшной полости: В отлогих местах брюшной полости свободной жидкости не определяется. Желудок частично заполнен жидкостью, имеется осадок. Печень - структура однородная, эхогенность повышена. Сосудистый рисунок сохранен. Желчный пузырь - стенки уплотнены, содержимое гомогенное. Панкреас плохо визуализируется.
Фиброгастродуоденоскопия: Пищевод в норме. В желудке слизь, складки извитые. Слизистая бледная. Складки обычного калибра. На малой кривизне, начиная с угла желудка и до привратника дефект слизистой, размерами около 2,5 на 3,5 см., покрыт некротической тканью. Явного дефекта стенки желудка нет, воздух в желудке держится. Подкова двенадцатиперстной кишки развернута. При выполнении пневмогастрографии данных за наличие свободного газа в брюшной полости нет.
Особенностью клинической картины явилось бурное нарастание признаков перитонита, при объективно подтвержденных данных за отсутствие свободной жидкости и газа в брюшной полости. В связи с этим, после проведения кратковременной предоперационной терапии, с диагнозом: Перитонит. Флегмона желудка?, больной предложено выполнить диагностическую лапароскопию, заранее согласовав вопрос о возможном расширении объема оперативного вмешательства. Согласие получено.
Диагностическая лапароскопия: 10 мм. троакар введен типично в околопупочной области, при лапароскопии выявлено, в брюшной полости жидкости и патологических примесей нет. Отмечается увеличение в размерах, отек, гиперемию антрального отдела.
Пилородуоденальный переход представляет собой «ступеньку». При инструментальной пальпации определяется тестоватая консистенция стенки желудка. Прилегающие к антральному отделу желудка участки большого и малого сальника отечны и инфильтрированы. Данная лапароскопическая картина расценена как патогномоничная для флегмоны антрального желудка.
Учитывая локальность поражения, отсутствие перитонита решено выполнить резекцию пораженного участка. Выполнена резекция желудка по Б-1 с формированием инвагинационного прецизионного гастродуоденоанастомоза.
Операция закончена назоинтестинаальной интубацией двухпросветным активным зондом и «фашинным» (проведение двух дренажей через один прокол) дренированием активными двухпросветными дренажами. Макропрепарат: Часть желудка длинной 12 см. Складки слизистой сглажены. Стенка толщиной до 3 см. отечная, студнеобразной консистенции. Гнойное пропитывание подслизистого слоя, при надавливании с поверхности разрезов выделяется гноевидная жидкость. Поверхностный дефект слизистой 1,5 на 1,2см. Микроскопия: Стенки желудка - выраженный отек всех слоев, парез сосудов, лимфостаз, малокровие. Диффузные лимфогистеоцитарные и плазматические инфильтраты всех слоев. Очаговые некрозы. Участки некробиоза, в части сосудов красные тромбы.
При бактериологическом исследовании выделена: Hafhiae alvei. Послеоперационный диагноз: Флегмона антрального отдела желудка, состояние после эндоскопической полипэктомии, атрофический гастрит. В послеоперационном периоде обострение хронического пиелонефрита по поводу чего получила комплексную противовоспалительную терапию. Выписана 24.11.2000г. в удовлетворительном состоянии. Пациентка осмотрена через год и через два года. Жалоб не предъявляет. Работает по прежнему месту работы – учительницей.
Резюме.
Данное наблюдение представляет интерес в связи с развитием флегмоны желудка после эндоскопической полипэктомии. Применение на раннем этапе диагностической лапароскопии позволило своевременно поставить правильный диагноз до развития осложнений и позволило выполнить резекцию желудка в пределах здоровых тканей с хорошим отдаленным результатом.
Литература
Антоненков Г.М., Беляев М.П. Диагностика и лечение флегмоны желудка // Клин. Хир. – 1983.-№1.-С.70-71
Гуща А.Л., Минков С.И. Диагностика и лечение флегмоны желудка// Хирургия, 1975, №6. - С. 47-52
Гуща А.Л., Пономарев А.А., Караваев Н.С. Флегмона желудка // Клиническая медицина, 1983.-№8.-С.12-15
Кургузов О.П., Кузнецов Н.А. Флегмона желудка : Обзор // Хирургия, 1995, №6.- С.52-55
Минков С.И. Флегмона желудка и ее лечение. Автореф. дис. канд. Рязань, 1972. Минков С.И., Тучин А.С. К вопросу о флегмоне желудка// Хирургия, 1968, №2. – С.93-97
Моисеенко М.Д. Флегмона желудка и кишечника. Л., 1958.
Савчук Б.Д. Флегмона желудка, симулировавшая рак// Клин. хир., 1967, №7. – С.81-82
Токарев Б.В. Три наблюдения первичных флегмон желудка// Клин. хир., 1973, №11. – С.78-79
Уткин Н.И., Протасевич В.И. и др. Лечение флегмона желудка// Хирургия, 1975, №6. – С.119-120
Asnaes S, Pedersen SN, Thrilade P. Phlegmonous gastritis in pregnancy a case with fatal course. Ugeskr Laeger 1993; 155:1806-1807.
Aviles JF, Fernandez SJ. et al. Localized phlegmonous gastritis: endoscopic view. Endoscopy 1988; 20:38-9.
Bimal P. Sood, Naveen Kalra, S. Suri CT features of acute phlegmonous gastritis.
Jornal of Clinical Imaging 24 (2000) 287-288
Cruveilhier J. In: Traite d`anatomie pathologique generale, vol.4. Paris: Masson et Cie, 1862. p. 485.
Cruz FO, Soffia PS. et al. Acute phlegmonous gastritis with mural abscess: CT diagnosis. AJR, Am J Roentgenol 1992; 159:767 – 8
Joko T, Tanaka H, Hirakata H. et al. Phlegmonous gastritis in a haemodialysis patient with secondary amiloidosis. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:196-8
Lawrence MT, GretchenG. Et al. Phlegmonous gastritis and haemophilus influenzae peritonitis in a patient with alcogolic liver disease. Dig Dis Sci 1987; 32:97-101.
Lester JL, David S: Phlegmonous gastritis after endoscopic poliypectomy. Ann Intern Med 1982; 97:373-375.
Marc JS, Rene WM, Guido NJ. Acute phlegmonous gastritis. Gastrointest Endosc 1996; 44:80-83.
Miller AI, Smith B, Rogers AI. Phlegmonous gastritis. Gastroenterology 1975; 68: 231-238
Nicholson BW, Maull KI, Scher LA. Phlegmonous gastritis: clinical presentation and surgical management. South Med J 1980;73:875-7.
Sakhri J, Youssef S. et al. Phlegmonous gastritis complicated by upper digestive hemorrhage Digestive diseases and Sciences, Vol.44,No12, pp.2435-2438.
Schultz MJ, Hulst RWM, Tutgat GNJ. Acute phlegmonous gastritis. Gastrointest Endosc 1996;44:80-3.
Staroverov V.V., Kisel A.T. et al. A case of phlegmonous gastritis diagnosed by echography. European Journal of Ultrasound 2001;13:197-200
Takatoshi Joko, Hiroshi Tanaka et al. Phlegmonous gastritis in a haemodialysis with secondary amiloidosis. Nephrol Dial Transplant 1999;14:196-198
Webster VI. Necrotizing gastritis and phlegmonous gastritis – are they separate elltities? Aust NJ Surg 1980;50:194-6
Ожидайте звонка нашего специалиста