В настоящее время разработаны и внедрены в клиническую практику различные способы введения контрастных веществ под контролем лапароскопии: чреспузырная холецистохолангиография, лапароскопическая чреспеченочная холецистохолангиография, лапароскопическая гепатохолангиография. Применение этих методик в большинстве случаев оказывается успешным, они информативны и относительно безопасны.
Показания и противопоказания. Плановая лапароскопичекая холангиография (ЛХГ) показана при хронических и злокачественных заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, диагноз которых не установлен другими методами и невозможно определить тактику лечения больных, планировать объем оперативных вмешательств. Неотложная ЛХГ показана в тех случаях, если при проведении лапароскопии не решен вопрос о виде желтухи (механическая или паренхиматозная), имеется подозрение на холестатическую желтуху, необходимо исключить сочетание доброкачественного и злокачественного поражений желчевыводящей системы.
Выбор способа лапароскопической холангиографии — чреспеченочной холецистохолангиографии (ЛХХГ) или гепатохолангиографии (ЛГХГ) — решается на основании тщательной ревизии печени, желчного пузыря, гепатодуоденальной связки и других отделов гепатопанкреатодуоденальной области и определения анатомических изменений, а при желтухе — уровня обструкции желчных протоков. При окклюзии выше слияния пузырного и общего печеночного протоков показана ЛГХГ, ниже этого уровня можно и выполнять обе методики, при множественных первичных и метастатических злокачественных опухолях печени они противопоказаны. Противопоказаниями к ЛХХГ являются массивные сращения, закрывающие желчный пузырь; спавшийся желчны к пузырь; водянка и эмпиема желчного пузыря.
Оборудование. При проведении ЛХГ необходимы прежде всего рентгеновское оборудование и рентгеноконтрастные препараты.
Для успешного и безопасного проведения пункции протоков и выполнения ЛГХГ необходимы тонкие иглы диаметром 0,5-0,7 мм с мандреном, а для последующего дренирования внутрипеченочных протоков применяются длинные мандрены-переходники с гибким конном и катетеры диаметром 2—2,5 мм и длиной 250 мм.
Для пункции протоков используют методику типа Сельдингера и инструменты: иглу, тонкий троакар, переходник и катетер с наружным диаметром в пределах 2—2,5 мм, длиной - 250 мм.
Чреспеченочную пункцию и последующее дренирование желчного пузыря можно произвести с помощью изогнутых троакаров диаметром до 5 мм, по которым в пузырь устанавливается катетер-дренаж. Коней катетера, оставляемого в желчном пузыре и протоках, должен быть изогнутым: на мандрене он расправляется, а при извлечении мандрена принимает изогнутое положение и фиксируется в желчных путях.
Техника. ЛХГ выполняют из передних доступов в положении больных «на спине» или в косом положении на левом боку (Рис. 1). Они несколько неудобны для пункции протоков из боковых доступов. При холангите, густой желчи и гипертензии желчных протоках в этих положениях затруднено распространение контрастного вещества в дистальные отделы желчевыводящей системы и холангиограммы обязательно выполняют положении больных стоя.
Пункцию желчного пузыря производят через печень и непосредственно через стенку желчного пузыря в области складки слизистой оболочки, дна и тела. Первый путь предпочитают, как более безопасный. Место прокола передней брюшной стенки избирают под контролем лапароскопа в правом верхнем квадранте живота. Игла и троакар проводятся через ткань печени, отступя от края на 1—4 см. Если желчный пузырь увеличен и растянут, то трудно определить переходную зону и можно избирать неправильно (близко к краю) точку пункции печени и его ложа. Следствием этой ошибки получается прямая, а не чреспеченочная пункция желчного пузыря, которая определяет реальную угрозу истечения желчи в брюшную полость.
После пункции аспирируют содержимое пузыря и оценивают его характер. Темно-зеленая желчь характерна для небольших сроков желтухи с низким уровнем белка, светлое содержимое — для водянки желчного пузыря и обструктивной желтухи длительного срока, гнойное — для флегмонозного холецистита и эмпиемы желчного пузыря.
Для пункции внутрипеченочных желчных протоков чаще используют передние и боковые доступы. При передних доступах для пункции правой доли иглу вводят по среднеключичной линии у края реберной дуги на 2-4 см кнаружи и книзу от мечевидного отростка, а для пункции левой доли — непосредственно под ним. При боковом доступе иглу вводят в восьмом - десятом межреберье по передней и средней подмышечным линиям.
При переднем доступе иглу вводят под углом 45° в направлении кверху и кзади, при боковом доступе по передней подмышечной линии вперед и кнутри под углом 30°, а по средней подмышечной линии под углом 90°. Иглу вводят в паренхиму печени на глубину 10—12 см в состоянии апноэ. Направление и глубину введения иглы лучше контролировать рентгенологически, ориентируясь на XI—XII грудные позвонки, к проекции поперечных отростков которых она должна дойти.
Удалив мандрен, иглу медленно извлекают назад. Расположение кончика иглы в протоке, сосуде и паренхиме печени контролируют по характеру отделяемого и введением контрастного вещества под рентгеноскопическим контролем. Из иглы могут выделяться желчь, прозрачная жидкость (белая желчь при длительной желтухе) и кровь. Появление крови означает, что кончик иглы располагается в одном из внутрипеченочных сосудов и необходимо изменить направление продвижение иглы. Поиск протока легче осуществлять под рентгеноскопическим контролем: стойкое небольшое депо контрастного вещества на экране указывает на расположение кончика иглы в паренхиме печени; при нахождении в сосуде контрастное вещество быстро «расплывается» и исчезает; если кончик иглы находится в желчном протоке, то на экране определяется его тень.
При неудачах пункцию можно предпринимать 4—5 раз, меняя направление введения иглы, но не извлекая ее полностью из печени: новая травма увеличивает опасность кровотечения и истечения желчи. После удачной пункции протока холангиографию производят либо сразу, вводя контрастное вещество через иглу, либо после дренирования желчных путей катетером. Контрольные исследования производят через 2—4 дня.
Основными правилами проведения ЛХГ и предотвращения диагностических ошибок являются:
1) использование в начале исследования невысоких концентраций рентгеноконтрасных веществ;
2) предварительная декомпрессия желчевыводящей системы путем аспирации густой и гнойной желчи;
3) визуальный контроль за характером распространения контрастного вещества по желчевыводящей системе;
4) получение рентгенограмм на разных этапах исследования и в различных положениях больного, а в случаях дренирования желчного пузыря и желчных протоков — непосредственно после него, а не через несколько дней;
5) медленное (в течение суток) извлечение дренажа из желчных протоков под контролем дренажа брюшной полости.
Завершают исследование извлечением иглы и катетера, дренированием желчевыводящей системы, визуальным контролем за местом пункции печени, оставлением контрольного дренажа в подпеченочном пространстве, изучением в динамике пассажа контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. Состав бригады при проведении ЛХГ не должен быть менее 3 участников: один помощник врача — операционная сестра, другой — участвует в этапах операции, не требующих соблюдения стерильных условий.
Неудачи, опасности и осложнения. Неудачи ЛХГ — не выводится в поле зрения желчный пузырь из-за наличия сращений его с окружающими органами и большим сальником; не удается пункция желчного пузыря и внутрипеченочных желчных протоков ввиду особенностей анатомического строения морфологических изменений печени и желчного пузыря; рентгеноконтрастное вещество заполняет лишь часть, а не все печеночные желчные протоки; прекращение исследования в связи с развитием осложнений.
Причинами неудач, достигающих 20—30 %, могут быть недостаточный опыт исполнителя, плохая техническая оснащенность, топографоанатомические особенности и морфологические изменения печени и желчного пузыря. Осложнения носят общий и местный характер. К общим относится ухудшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а к местным — травма печени и ранения других органов брюшной и грудной полостей.
Опасность развития кровотечений и желчеистечений из точке пункции печени особо велика у больных с желтухой и объясняется наличием гипертензии в желчных протоках, изменением паренхимы печени, нарушением системы свертывания крови и другими причинами. Для остановки кровотечений и желчеистечений после пункции печени применяют электрокоагуляцию, пломбировку пункционных каналов быстро затвердевающими веществами и тампонаду их катетерами. Коагуляция должна производиться на протяжении большей части пункционного канала, а не в области пункционного отверстия, так как струп, образующийся на поверхности печени, плохо держится и отторгается под давлением вытекающей крови и желчи.
Ожидайте звонка нашего специалиста