Дооперационная диагностика заболеваний поджелудочной железы очень сложна, что обусловлено труднодоступностью этого органа для обследования существующими эндоскопическими методами. Осмотр поджелудочной железы при лапароскопии оказался возможным через тонкий листок малого сальника, а проведение инструментальной пальпации и биопсии — путем рассечения малого и большого сальников. Метод не получил широкого распространения и применяется лишь в некоторых клиниках.
Прикладная анатомия. Поджелудочная железа располагается на границе брюшной полости и забрюшинного пространства, она анатомически связана с забрюшинно расположенными органами и сосудами, а органы (желудок и кишечник), находящиеся спереди железы только прилегают к ней и прикрываются ими и связочным аппаратом. Последнее условие и определило возможность осмотра поджелудочной железы со стороны малого и большого сальников. Полость малого сальника разделена брюшинными складками, которые переходят на железу с соседних органов и являются естественной преградой для одномоментного осмотра всех отделов железы.
Оборудование. Для панкреатоскопии применяют операционные лапароскопы с торцевой оптикой, имеющие каналы для введения гибких и жестких инструментов и уменьшающие количество пункций передней брюшной стенки. Можно использовать и смотровые лапароскопы, но тогда необходимо введение дополнительных инструментов через новые проколы передней брюшной стенки с помощью троакаров диаметром 3-5 мм. Инструменты: мягкие щипцы для захвата и отведения желудка и ткани сальника, ножницы для рассечения сальника в бессосудистом участке, биопсийные щипцы и иглы для инструментальной пальпации и биопсии ткани железы. При наличии электроизолирующего покрытия эти инструменты могут служить монополярными электродами для работы в режиме режущего и коагулирующего токов.
Показания и противопоказания. Лапароскопическая панкреатоскопия может производиться при подозрении на злокачественные поражения поджелудочной железы, которые невозможно исключить другими методами; при обнаружении во время лапароскопии косвенных визуальных признаков опухоли поджелудочной железы; для проведения прицельной биопсии поджелудочной железы. Противопоказания: наличие спаечного процесса в верхних отделах живота и полости малого сальника, выраженность жировых включений в большом сальнике, недостаточная техническая оснащенность.
Подготовка больных, премедикация, анестезия. Кроме обычных средств подготовки непосредственно перед лапароскопической панкреатоскопией применяют большие дозы антиферментных препаратов (например, 500000 ЕД трасилола) одномоментно.
Техника. Существует несколько видов панкреатоскопий.
Супрагастральная панкреатоскопия без повреждения сальника возможна в том случае, если малый сальник имеет незначительные жировые включения и представляется в виде тонкой прозрачной пластинки. Лапароскоп вводят в брюшную полость в точке, расположенной на 3 см выше пупка и 3 см левее средней линии. В положении больного на правом боку с приподнятым головным концом стола, чем достигается смещение желудка книзу вместе с большим сальником, лапароскоп подводят под левую долю печени и приподнимают ее. Через освобожденный малый сальник осматривают часть головки и тела поджелудочной железы.
Для пальпации железы через малый сальник в брюшную полость вводят выше и правее лапароскопа дополнительный троакар и специальные манипуляторы. Для супрагастральной панкреатоскопии с перфорацией малого сальника и непосредственным осмотром поджелудочной железы используют операционный лапароскоп. Через его каналы вводят двое щипцов, ими захватывают и перфорируют ткань малого сальника, а через образованное отверстие в его полость вводят другой лапароскоп, которым осматривают часть тела и часть хвоста поджелудочной железы.
Для панкреатоскопии смотровым лапароскопом в брюшную полость в левом верхнем квадранте вводят двое щипцов через отдельные проколы передней брюшной стенки, перфорируют малый сальник, через образовавшееся отверстие проводят лапароскоп и осматривают тело и хвост железы.
Инфрагастральная панкреатосколия. Троакар с лапароскопом вводят в точке, находящейся на 3—4 см. ниже левой реберной дуги и 2 см левее средней линии. Троакар, диаметром 5 мм со щипцами вводят в точке на 1—2 см выше пупка слева и желудочно-ободочную связку оттягивают вниз. Третий троакар диаметром 5 мм со щипцами вводят в точке на 1 см выше лапароскопа, желудочно-ободочную связку отводят кнаружи. Монополярным коагулятором, введенным через канал лапароскопа, желудочно-ободочную связку в бессосудистой зоне прожигают на протяжении 1,5-2 см, через это отверстие в полость малого сальника проводят лапароскоп и осматривают поджелудочную железу. При этой методике осматривают значительную часть тела и хвост поджелудочной железы. При подозрении на опухоль поджелудочной железы показана панкреатобиопсия с помощью биопсийных щипцов и игл. Биопсию производят в 2-3 участках железы. После биопсии в полость малого сальника вводят до 500000 ЕД трасилол для профилактики острого панкреатита.
Осложнения. Лапароскопическая панкрсатоскопия и биопсия поджелудочной железы опасны развитием кровотечений, панкреатита, свищей и других осложнений, частота которых невелика.
Ожидайте звонка нашего специалиста