В лечении больных с морбидным ожирением применяется операция гастропластики в различных вариантах. В нашей клинике 22 пациентам (6 мужчин, 16 женщин) были выполнены гастропластики по Kolle. Средний индекс массы тела составил 46,4 ± 2.3 кг/м. Послеоперационные осложнения были выявлены у 5 пациентов. Все они были связаны с негативным механическим воздействием на желудок применявшихся протезов-бандажей. Учитывая выраженность механического воздействия синтетического протеза на стенку желудка, нами совместно с фирмой "Экофлон" был разработан линейный нерегулируемый бандаж из политетрафторэтилена с оригинальной застежкой, позволяющей легко проводить и надежно фиксировать его во время операции. Развивающаяся вокруг политетрафторэтилена реакция соединительной ткани предотвращает возможное соскальзывание бандажа. Хорошие результаты со снижением индекса массы тела более чем на 15 кг/м отмечены у всех пациентов. При этом не было ухудшения функции печени и метаболических расстройств.
Улучшение результатов оперативного лечения больных с крайними формами ожирения возможно также при использовании лапароскопической технологии, позволяющей снизить травматичность оперативного вмешательства. Начиная с 1995 года в клинике проводится разработка лапароскопического варианта выполнения операции Kolle. Для обоснования метода были проведены топографо-анатомические исследования и серия экспериментов на животных. Задачами исследования были:
— изучение топографической анатомии желудка и малого сальника для выбора наиболее безопасных мест проникновения в полость сальниковой сумки;
— выбор оптимальных точек введения троакаров;
— разработка технологии проведения синтетического протеза и методов его фиксации;
— разработка методов контроля диаметра формируемого гастро-гастрального соустья и объема вновь создаваемого "малого желудочка".
В эксперименте разрабатывались различные варианты проведения бандажа, методы его фиксации и способы контроля формируемого малого желудочка. Оптимальным признан вариант, при котором после ревизии органов брюшной полости и отведения левой доли печени с помощью ретрактора проводили мобилизацию дна желудка от угла Hiss до верхнего полюса селезенки. Диссектором входили в полость сальниковой сумки через бессосудистую часть малого сальника либо в области квадратной доли печени и пищеводно-желудочного перехода, либо напротив угла желудка. После прохождения до верхней желудочно-панкреатической связки диссектор фиксировался ассистентом в преддверии полости малого сальника. Лапароскоп переводили в троакар в области реберной дуги слева и проводили в сальниковую сумку. При этом дно желудка постепенно перемещалось к малой кривизне зажимами. Прохождение диссектора через гастро-панкреатическую связку контролировалось через лапароскоп. Диссектором захватывали протез, предварительно проведенный и помещенный в поддиафрагмальное пространство. Протез проводили через сальниковую сумку. Трудностей при проведении протеза не отмечено.
Для формирования малого желудочка и фиксации протеза использовали различные варианты. При этом фиксация по типу ременной застежки предпочтительнее, т.к. такая фиксация более проста в исполнении, не требует наложения дополнительных швов на протез и прочно удерживает последний в заданном положении. Недостатком данного метода является использование металлической застежки, что может способствовать формированию пролежня стенки желудка. Разработанный нами совместно с фирмой "Экофлон" линейный протез надежно фиксируется оригинальной застежкой, выдерживающей давление более 200 мм. рт. ст.
Контроль за диаметром формируемого соустья осуществляли тремя различными вариантами. Наилучшие результаты были получены при использовании заданной длины бандажа с одномоментным контролем через гастроскоп. Разработанный нами бандаж имеет возможность фиксации в трех положениях (4.5,5 и 5.5 см), что позволяет подбирать диаметр формируемого соустья. Таким образом, выполненные топографо-анатомические и экспериментальные исследования позволили приступить к клиническому использованию лапароскопической технологии при формировании малого желудочка по Kolle.
Первый клинический опыт заставил несколько видоизменить технологию проведения бандажа. Бандаж предпочтительнее проводить через гастро-панкреатическую связку, что обеспечивает его постоянное положение. Проведение бандажа через сальниковую сумку увеличивает риск его соскальзывания, так как в этой зоне нет тканей для его поддержки. Со стороны передней, а по возможности и задней стенки желудка должны быть наложены туннелезирующие швы, укрывающие бандаж.
При выполнении бандажирования желудка по Kolle следует исходить из того, что снижение массы тела напрямую зависит от размеров создаваемого малого желудочка. Увеличение объема малого желудочка сопровождалось меньшим снижением индекса массы тела. При использовании лапароскопической технологии бандаж располагали максимально высоко на желудке, при этом особое внимание обращали на объем создаваемого малого желудочка во время наложения туннелезирующих швов. Объём малого желудочка не должен превышать 20 мл. За счет медленной дилатации желудочной стенки объем его постепенно увеличивается в течение двух лет после операции до 50 мл.
Первый опыт применения лапароскопической гастропластики позволяет считать этот метод альтернативой традиционному весьма травматичному варианту операции.
Ожидайте звонка нашего специалиста