М.Г. Кенжаев дмн., Кенжаев А.М.
Медицинский центр Кыргызской Государственной Медицинской Академии,
г. Бишкек, Кыргызская Республика (Директор – д.м.н. Касымбеков Т.Т.)
Резюме
Разработана и внедрена в практику техника линейного доступа при аппендэктомиях у 26 больных, а так же определены показания к нему. Показана эффективность линейного доступа при аппендэктомиях. Определено косметическое значение линейного доступа при аппендэктомиях. Правильный выбор оперативного доступа во многом определяют успех хирургического вмешательства. Для выполнения аппендэктомии было предложено много оперативных доступов, это: косой разрез Ридигера, поперечный доступ Винкельмана и Шпренгеля, продольный разрез Шеде и другие, среди которых наиболее широкое распространение получил доступ Мак-Барни и его модификация по Н.В.Волковичу и Л.И.Дъяконову, а так же параректальный разрез по Ленандеру. Каждый из этих доступов имеют свои показания, преимущества, недостатки. Основными преимуществами этих разрезов являются их соответствие в большинстве случаев проекции слепой кишки, а рекомендуемые при этом длина разреза не менее 6 см. должна обеспечить, по мнению многих хирургов [1, 2, 3, 4], достаточный обзор и поле для маневра. Эти доводы, конечно, были оправданы соответствующим течением времени, когда аппендэктомии в основном проводились под местной анестезией и хирурги не могли до операции точно определить расположение червеобразного отростка. Существенным недостатком существующих разрезов является то, что они проходят поперек силовым линиям кожи и в большинстве случаев из-за этого получаются грубые, деформирующие рубцы (гипертрофические, келоидные), т.е. пересекаются сосудистые и нервные волокна, а так же эти доступы не учитывают косметические результаты операции.
По сводным данным многих авторов примерно в 1/3 случаях червеобразный отросток имеет низкое и тазовое расположение, хирурги при этом продолжают использовать вышеназванные доступы, которые не отвечают эстетическим ожиданиям пациентов. Современные методы визуальной (МТ, ЯМР, УЗИ, лапароскопия) диагностики позволяют точно определить месторасположение червеобразного отростка, а общий наркоз с хорошей миорелаксацией создает оптимальные условия для спокойного проведения операции с осуществлением полноценной ревизии органов брюшной полости даже из минимальных разрезов. Поэтому разработка доступов в зависимости от месторасположения червеобразного отростка для проведения аппендэктомий обеспечивающий минимальную травматичность и с хорошими косметическими результатами являются актуальной.
Цель работы.
Целью настоящего исследования явилось разработка линейного доступа и определения показаний к ним при аппендэктомиях.
Материалы и методы исследования:
В хирургическом отделении Медицинского центра КГМА организована круглосуточная ультразвуковая служба, что позволило нам проводить экстренное УЗИ органов брюшной полости всем больным, поступающим с подозрением на острый аппендицит, что позволяло определить точную локализацию червеобразного отростка и выбрать наиболее оптимальные разрезы, в том числе разработанный нами линейный доступ. При типичном доступе по Волковичу — Мак Барни выполняют косой разрез параллельно правой паховой связке выше и ниже линии, соединяющей пупок и передне-верхнюю ость подвздошной кости, причем 1/3 длинны разреза идет выше, а 2/3 длины — ниже этой линии. При доступе Леннандера выполняют косо—продольный разрез по наружному краю прямой мышцы живота, причем линия, соединяющая пупок и передне—верхнюю ость подвздошной кости проецируется по середине линии разреза. Поперечный разрез Винкельмана-Шпренгеля проходит через точку Мак Барни, брюшная полость вскрывается путем поперечного рассечения передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота. При нашей модификации разрез начинается ниже уровня линии проходящей между передне-верхними остями подвздошных костей, направляется вниз и медиально по силовым линиям кожи соответствующей подлежащим ходу волокон наружной косой мышцы живота длиною до
После разреза кожи все остальные этапы операции соответствуют классическому ходу аппендэктомии. Преимуществом данного доступа является то, что заживление раны происходит без формирования грубых деформаций с первичным натяжением, так как не происходит поперечного пересечения силовых линий, по которым проходят сосудистые и нервные волокна, вследствие чего не нарушается иннервация и трофика кожи. Кроме этого данный доступ имеет эстетический аспект, поскольку формирующийся рубец остается под линией «бикини», что имеет важное косметическое значение. Показанием к применению данного доступа является типичное, медиальное и тазовое расположение червеобразного отростка. Под нашим наблюдением находилось 26 больных с различными формами острого аппендицита за 2006 год, которым была произведена аппендэктомия указанным доступом. Возраст пациентов колебался от 6 до 55 лет.
Результаты и обсуждения Из 26 прооперированных больных у 7 оказалась катаральная, 18 флегмонозная, 1 гангренозно-перфоративная форма аппендицита, что подтвердилось данными гистологического исследования удаленных отростков. Из числа всех больных у 15 расположение червеобразного отростка было типичное, у 9 тазовое и у 2 медиальное. Линейный доступ применен в 21 случае, в 5 случаях применен доступ Волковича-Мак Барни. При указанных расположениях отростка, вывести купол слепой кишки в рану из линейного доступа и произвести аппендэктомию не составило технических затруднений. Явления местного серозного перитонита интраоперационно подтвердилось у 14 больных, которым были оставлены микроирригаторы в брюшной полости, удаленные на 2 сутки. Среднее количество койко-дней составило 3.9 суток, осложнений со стороны послеоперационных ран не наблюдалось ни в одном случае. Заживление ран происходило первичным натяжением. Швы удалялись на
Анализируя истории 26 больных, и результаты их лечения мы пришли к выводу о целесообразности использования линейного доступа при аппендэктомиях (учитывая расположение червеобразного отростка) в виду того, что данный доступ снижает риск осложнений со стороны послеоперационной раны и придает косметическую направленность отдаленных результатов.
Выводы
1. При типичном и тазовом расположении червеобразного отростка может быть использован линейный разрез.
2. Линейный доступ, проходящий по силовым линиям кожи, снижает риск возникновения осложнений со стороны послеоперационной раны и способствует ее лучшему заживлению.
3. Рубец на коже остающийся после применения линейного разреза проецируется ниже линии «бикини», что имеет большое косметическое значение для пациентов.
Литература
1. Колесов В.И. Острый аппендицит. Л., Медгиз,1959, 289 с.
2. Матяшин И.М., Балтайтис Ю.В., Яремчук А.Я. Осложнения аппендэктомии. Киев "Здоровья",1974,223 с.
3. Русанов А.А. Аппендицит. М., "Медицина",1979,173 с.
4. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. М., "Медицина",1980,207 с.
Ожидайте звонка нашего специалиста