Осложнения при лапароскопических операциях и их профилактика

Газовая эмболия

Наиболее опасным осложнением при ЛО является газовая эмбо­лия. В эндохирургии для инсуффляции применяется углекислый газ и закись азота. Ранее в эндохирургии использовали (чаще в экспери­ментах на животных) воздух, кислород, гелий. Последний непригоден прежде всего потому, что вызывает выраженную гиперкапнию. Воздух и кислород считаются непригодными из-за возможности к окислению, частому развитию подкожной эмфиземы и ее медленной абсорбции из тканей. Кроме того, применение кислорода исключает возможность работы с электроножом в брюшной полости из-за опасности возгора­ния или взрыва. Физический смысл газовой эмболии, описанный ни­же, еще больше обосновывает противопоказания к применению возду­ха, и, по нашему мнению, закиси азота.

При ЛО попадание газа в кровоток возможно при пункции круп­ного сосуда иглой Вереша, через открытые венулы или через откры­тый печеночный синус. Способствующим газовой эмболии фактором является гиповолемия, при которой венозное давление по сравнению с атмосферным часто бывает отрицательным, поэтому при малом веноз­ном возврате в правое предсердие последнее присасывает кровь из вен. При этом искусственное повышение внутрибрюшного давления на 15-16 мм рт.ст. по сравнению с атмосферным создает идеальные условия для попадания газа в кровоток при трех указанных выше мо­ментах.

Патологическое действие газовой эмболии зависит от следующих обстоятельств:

а) объема газового эмбола;

б) скорости инфузии газа;

в) свойств газа;

г) газовой среды организма.

В аспекте эндохирургии - прежде всего важна информация о ха­рактере газов вообще и их растворимости в крови. При температуре тела 37 градусов и атмосферном давлении 760 мм рт.ст. в 100 мл кро­ви могут раствориться 53 мл углекислого газа, 2.3 мл кислорода и 1.2 мл азота (растворимость аргона в крови в 200 раз меньше, чем угле­кислого газа). Поэтому эмболия углекислым газом наименее опасна. В воздухе 79% азота, в связи с этим эмболия воздухом почти так же опасна, как азотом и его закисью. Экспериментальные исследования на животных показывают, что газовой эмболии не происходит при внутривенной инфузии углекислого газа со скоростью 25 мл в минуту.

В отношении газовой среды организма в анестезиологическом ас­пекте интересна такая экстраполяция - если в кровоток попал эмблол воздуха объемом 1 мл, но больной находится в условиях анестезии закисью азота, в воздушный пузырек, не содержащий закиси азота, начнется ее диффузия (согласно закону Генри - парциальные давления соприкасающихся газов выравниваются), и объем эмбола будет увели­чиваться в 3-4 раза. Если больной находится под внутривенным нар­козом с искусственной вентиляцией легких кислородно-воздушной смесью (содержащей 80% кислорода), то при попадании 1 мл воздуха в кровоток объем эмбола будет уменьшаться, так как азот из пузырька будет диффундировать в денитрогенированную ткань, часть кислорода из эмбола будет усваиваться тканями. Большая часть кислорода крови находится в связи с гемоглобином, поэтому О2 не будет диффундиро­вать в пузырек взамен азота.

Диагноз газовой эмболии при лапароскопических операциях устанавливается по следующим клиническим признакам: внезапная гипотензия, цианоз, сердечная аритмия, гипоксия, наличие при аускультации классического симптома Морель-Лавалле, расширение комплекса QRS на электрокардиограмме. Возможен отек легких. Если в сосудистую систему попал значительный объем газа, то он блокиру­ет кровоток в правых отделах сердил и наступает смерть в считанные минуты.

Лечение газовой эмболии должно быть быстрым и включать:

1) немедленную десуффляцию;

2) проведение искусственной вентиляции легких чистым кисло­родом;

3) придание боковой позиции Тренделенбурга (операционный стол круто наклонить в сторону головного конца, а правый приподнятьне менее чем на 15 градусов);

4) немедленную пункцию верхней полой вены через подключичную с проведением катетера в правое предсердие и желудочек, аспи­рацию газа вместе с кровью. Для восполнения кровопотерн аспирируемую после дегазации кровь можно вновь инфузировать;

5) если наступила асистолия, и диагноз не вызывает сомнений - прямой массаж сердца с одновременной пункцией правых отделов сердца с целью более эффективного удаления газа из его полостей.

Пневмоторакс и Пневмомедиастинум

Одним из интраоперационных осложнений ЛО является пневмо­торакс и пневмомедиастинум (Рис.1). Газ может попасть в плевраль­ную полость при повреждениях диафрагмы (травматическом или ятрогенном), либо при наличии больших диафрагмальных грыж. Другая причина этого осложнения - разрыв кист или булл легкого при форси­рованном вдохе. Пневмоторакс проявляется внезапным увеличением вентиляционного сопротивления и сосудистой недостаточностью. При этом показано немедленное дренирование плевральной полости для расправления легкого и ликвидации напряженного пневмоторакса.

Пневмомедиастинум может развиться при инсуффляции газа в предбрюшинное или забрюшинное пространство. Он проявляется появле­нием подкожной эмфиземы на шее и в области яремной вырезки. Пневмомедиастинум редко сопровождается опасными для жизни нарушениями функции сердца и легких.

Гемокоагуляционные расстройства

Внимание к этой проблеме увеличилось в последнее время. ), повы­шенное внутрибрюшное давление при лапароскопии приводит к ком­прессии нижней полой вены, ограничивает венозный возврат из ниж­них конечностей. Давление в бедренной вене обычно соответствует внутриабдоминальному давлению. Поэтому при наложении ПП проис­ходит депонирование крови в нижних конечностях (Рис.1D). Относи­тельный венозный стаз был доказан при доиплерографии. В исследо­ваниях Millard и соавт. (1991) установили, что пневмоперитонеум на 37% снижает скорость кровотока в бедренной вене. Замедление кро­вотока в глубоких венах бедра и голени может привести к тромбообразованию с последующей эмболией легочной артерии. Исследования, проведенные в США, продемонстрировали, значительное расширение вен голени после наложения ПП. Венозный стаз усугубляется изме­нением положения тела с приподнятым головным концом. Так, J.Carpini и соавт. (1994) в опытах на добровольцах искусственно соз­давали положение, обратное Тренделенбургу, с углом наклона в 45 градусов. Через час было обнаружено статистически значимое увели­чение диаметра икроножных вен, которое было менее выражено у добровольцев, носящих компрессионные гольфы или эластические бинты. Stewart и соавт. (1990) в клиническом исследовании показали, что интраоперационное расширение вен более 20%, по сравнению с предоперационным, коррелирует с развитием тромбоза.

Не меньшую роль в тромбообразовании играет и гиперкоагуля­ция. Повышение свертываемости через сутки после операции было показано на тромбоэластограмме у пациентов после лапароскопи­ческой холецистэктомии (ЛХЭ). Этот послеоперационный ответ был сходен с таковым после "открытой" операции. Поэтому ЛХЭ, хотя и считается "малоинвазивной процедурой", индуцирует раннюю после­операционную гиперкоагуляцию, как и традиционная лапаротомия. Возможно, это отражает реакцию организма на общее обезболивание плюс факторы, вызывающие венозный стаз. Пока нет достоверных статистических данных, позволяющих сравнить частоту тромбоэмбо­лии (ТЭ) после открытой операции и ЛХЭ.

К факторам риска относятся возраст старше 60 лет, ожирение, злокачественное новообразование, тромбофлебит конечностей в анам­незе, продолжительность лапароскопической операции более 2 часов.

Профилактика

В Заявлении Европейской Согласительной Конференции по предотвращению ТЭ в хирургии (1992г.) были рекомендованы сле­дующие меры, в зависимости от категории риска (Табл.1). Рекомен­дации относятся как к открытой, так и к лапароскопической хирургии.

Табл.1. Рекомендации по предотвращению тромбоза вен в хирургии.

К низкой категории относятся пациенты, имеющие не более 1 балла по Табл.2.

К средней категории относятся пациенты, имеющие 2-4 балла.

К высокой категории относятся пациенты, имеющие более 4 бал­лов.

Необходимо выбрать все подходящие факторы. Каждый фактор оценивается в 1 балл, если нет дополнительного обозначения.

Табл.2. Оценка факторов риска тромбоза вен и тромбоэмболии легочной артерии.

Возраст 41-60 лет

Возраст 61-70 лет (2 балла)

Возраст более 70 лет (3 балла)

Ожидаемый постельный режим более 72 час.

ТЭ или ТВ в анамнезе (3 балла)

Варикоз вен нижних конечностей

Ожирение (более 20% должного веса)

Хирургические операции в анамнезе

Иммобилизация - более 72 часов до операции

Инфаркт миокарда

Сердечная недостаточность

Инсульт в анамнезе

Сепсис

Лапароскопическая операция с пневмоперитонеумом и положени­ем

обратного Тренделенбурга(более 1ч)

Хронические обструктивные заболевания легких

Операции на органах таза

Перелет на самолете более 4 часов в первые 6 дней после опера­ции

Перелом костей таза или крупных трубчатых костей

Отеки нижних конечностей, трофические язвы, лимфостаз

Опухоли

Беременность или послеродовый период (до месяца)

Беременность в анамнезе ТЭ или ТВ у родственников

Гормонотерапия

Предполагаемая продолжительность операции более 2 часов

Повышенная свертываемость крови

Другое

ОБЩИЙ ФАКТОР РИСКА

Существует множество методов профилактики тромбозов, вклю­чая фармакологические агенты, такие как гепарин, оральные антикоа­гулянты и декстран. К физикальным методам относятся эластические гольфы, бинты, сапоги с перемежающейся пневматической компресси­ей и специальные туфли. Гепарин, введенный до операции подкожно в малых дозах (5000 ед. каждые 8-12 часов), эффективен как для предотвращения тромбоза вен (ТВ), так и тромбоэмболии. Хотя и существует небольшой риск кровотечения, этот метод рассматривается как достаточно безопасный. Напротив, оральные антикоагулянты и декстран оказываются неэф­фективны. Тем не менее, хирурги достаточно неохотно соглашаются на дооперационное введение гепарина при лапароскопических опера­циях, в отличие от открытой хирургии.

По данным J.Arcelus и соавт. (1991.), физикальные методы, такие как эластические гольфы и пневматическая компрессия, наиболее популярны в США. В Европе предпочтение отдается медикаментозной профилактике. Физикальные методы направлены прежде всего на устранение венозного стаза. С другой стороны, пневматическая ком­прессия стимулирует эндогенный фибринолиз. Метод безопасен и особенно уместен у пациентов с вероятным кровотечением или проти­вопоказаниями для антикоагулянтов.

В каких же случаях в эндохирургии нужны специальные методы профилактики ТВ и ТЭ? По имеющейся в мировой литературе инфор­мации, однозначного ответа пока быть не может. Однако, уже нако­плено достаточно фактов, доказывающих, что лапароскопическая хирургия связана с факторами риска, ведущими к ТВ и ТЭ после операции.

Это общая анестезия с искусственной вентиляцией легких, положение тела, обратное Тренделенбургу, пневмоперитрнеум, пожилой возраст и удлиненное время операции.

Та же Европейская Конференция заключила, что профилактика должна соответствовать тяжести заболевания и степени риска. Трид­цатилетней нетучной женщине, вероятно, не нужна профилактика. С другой стороны, 75-летний больной с острым гнойным холециститов, длительным постельным режимом и тромбофлебитом в анамнезе является пациентом с высокой степенью риска.

На сегодня специалисты, являющиеся членами Американского Хирургического Общества, используют меры профилактики у 68% больных при ЛХЭ и 64% при "открытой" холецистэктомии. Предпоч­тение отдается физикальным методам. Напротив, европейские хирурги чаще применяют малые дозы гепарина.

Хирурги, применявшие вышеуказанные меры профилактики, от­мечают резкое снижение частоты гемокоагуляционных расстройств у пациентов, перенесших эндохирургические вмешательства.

Безгазовая лапароскопия

Со времени выполнения первых лапароскопических процедур в начале века традиционным способом создания необходимого про­странства было наложение пневмоперитонеума. Его недостатки и осложнения стали привлекать внимание специалистов лишь в конце 80-х годов, когда во всем мире резко возросло количество эндохирургических вмешательств. В последние годы изменился спектр и про­должительность этих операций.

Показания расширились на лиц пожи­лого возраста с серьезными сопутствующими заболеваниями. Возрос и спектр вмешательств, от обычной ЛХЭ до операций на желудке и кишечнике, внепеченочных желчных протоках и органах забрюшинного пространства, в онкологии и детской хирургии. Усложнение опе­раций увеличило их продолжительность в условиях пневмоперитоне­ума.

С конца 80-х годов, стала стремительно развиваться безгазовая лапароскопия (БГЛ). При этом брюшная стенка приподнимается ме­ханически при помощи различных устройств, введенных в толщу брюшной стенки или под нее. Сегодня безгазовым методом выполнены практически все лапароскопические процедуры, начиная резекции желудка и кишечника, и кончая нефрэктомией и операциями на круп­ных сосудах забрюшинного пространства. БГЛ имеет свои преиму­щества и недостатки. К преимуществам относятся:

   — отсутствие гемодинамических и метаболических расстройств, связанных с ПП углекислым газом;

   — независимость от ПП для создания необходимой препозиции (утечка газа, плохая работа инсуффлятора и др );

   — отсутствие прямых осложнений ПП, как газовая эмболия, под­кожная эмфизема, пневмоторакс, пневмомедиастинум, боль в плече после операции;

   — возможность использования традиционных общехирургических инструментов.

На сегодня в мире создано более 10 различных вариантов подъ­емников для БГЛ. Однако, как было сказано на 3 конгрессе Европейской Ассоциации Эндоскопических Хирургов (Люксембург. 1995 г.), ни один из них полностью не устраивает оператора. К недостаткам БГЛ следует отнести следующее:

   — ПП обеспечивает равномерное поднятие всех 4 квадрантов брюшной стенки. При БГЛ обзору подлежат 1 или 2 квадранта;

   — создаваемое при БГЛ пространство не имеет форму небесного купола, как при ПП, а напоминает усеченную пирамиду. При этом осмотр боковых отделов брюшной полости затруднен;

   — необходимы дополнительные подъемные устройства.

Тем не менее, безгазовая техника позволила расширить показа­ния к лапароскопическим операциям за счет категории больных с серьезными сопутствующими заболеваниями. Ранее эти пациенты оперировались традиционным "открытым" методом из-за реальной опасности побочных эффектов ПП.

Североамериканская Ассоциация Гастроинтестинальных Эндо­скопических Хирургов сформулировала следующие показа­ния к выполнению БГЛ:

   — обструктивные заболевания легких;

   — сердечно-сосудистая недостаточность;

   — перенесенный инфаркт миокарда;

   — перенесенные операции на сердце и крупных сосудах;

   — врожденные и приобретенные пороки сердца.

Готовность к выполнению БГЛ должна быть в каждом отделении, развивающем эндохирургические технологии. Во всяком случае, для пациентов, которым анестезиолог совместно с хи­рургом сформулируют противопоказания к ПП.

В заключение следует сказать, что утверждение "минимально инвазивная хирургия = минимально инвазивная анестезия" - заблуждение. Наркоз при лапароскопических операциях имеет свои особен­ности, связан с высоким риском, могут встретиться все возможные осложнения и случайности. Проводить анестезию в эндохирургии, по нашему мнению, должны специально подготовленные врачи-реаниматологи.

Стратегическое значение имеет полное взаимопонимание между хирургом и анестезиологом как по вопросам показаний, выбора спосо­ба операции, так и по тактике послеоперационного ведения больных.