Роль ультразвукового исследования и акупунктуры в реализации сберегательной тактики при остром аппендиците

М.Г. Кенжаев дмн., Кенжаев А.М.
Медицинский центр Кыргызской Государственной Медицинской Академии, 
г. Бишкек, Кыргызская Республика (Директор – д.м.н. Касымбеков Т.Т.) 

Резюме

Представлены результаты обследования и хирургического лечения 250 больных поступивших с подозрением на острый аппендицит. Из них оперировано 130. Показана эффективность УЗИ и акупунктуры в определении тактики хирургического лечения. В современных условиях к диагностике острого аппендицита предъявляются большие требования: своевременного распознавания деструктивного процесса недостаточно, не менее важно избежать ненужной операции в тех случаях, когда нет деструкции.

На протяжении многих десятилетий вопреки доктрине «ранней операции» ведутся попытки каким-то образом изменить лечебную тактику при простом аппендиците [3,5,7], но вся проблема заключается в трудности дооперационного определения различных морфологических форм острого аппендицита. За последние годы это в какой-то мере стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику лапароскопии [1,4,6]. Однако данный метод исследования еще недоступен для повсеместного применения и является инвазивным методом имеющий известные недостатки. В этом отношении предпочтительным является метод сонографии, но к сожалению она не нашла еще широкого применения из-за не разработанности эхографической семиотики острого аппендицита в зависимости от морфологических форм. По сообщению А.С. Бейлина [2] китайские врачи получают положительный результат от иглоукалывания при остром аппендиците. Операция производится только в 6.6% наблюдений. Это свидетельствует, что путем стимуляции адаптивных реакций и их коррекций можно значительно сократить количество операций при аппендиците, но в доступной литературе указаний на применение акупунктуры при аппендиците мы не обнаружили. Указанные обстоятельства побудили нас проведению данного исследования.

Цель работы.

Целью данного исследования явилось снижение количества необоснованных аппендэктомий с применением УЗИ и акупунктуры.

Материалы и методы исследования:

В основу работы положен анализ эффективности применения УЗИ и акупунктуры у 250 больных поступивших с подозрением на острый аппендицит. Из них 130 (52%) пациентов прооперированы. После проведения аппендэктомии и выполнения морфологического исследования установлен катаральный аппендицит у 62 (24.8%), флегманозный — у 42 (16.8%), гангренозный — у 26 (10.4%) больных. У 120 (48%) больных на основании клинико-эхографических данных и акупунктуры установлено наличие аппендикулярной колики и они не оперированы.

УЗИ выполнялось на диагностическом аппарате SSC-370 фирмы «АЛОКА» с линейным и секторным датчиками реального масштаба времени. УЗИ начинали по обще принятой методике с осуществлением дозированной компрессии на переднюю брюшную стенку пациента, что позволяет уменьшить расстояние датчик-аппендикс, помогает отодвинуть наполненные газом петли кишечника и визуализировать отросток. В норме червеобразный отросток в диаметре не превышает 0.8 см., а воспаленный — выглядел как удлиненной формы эхонегативное образование с плотными стенками, внутренний просвет которого составлял 0.8-1.5 см. В поперечном срезе аппендикс имел характерный симптом «мишени». В случае развития местного перитонита определяется следы свободной жидкости в подвздошной ямке или в малом тазу.

Что касается акупунктурной пробы всем больным, поступившим с диагнозом острый аппендицит, мы применяли одну из 4 аурикулярных точек: «аппендикс 1», «аппендикс 2», «аппендикс 3», «аппендикс 4» в сочетании с корпоральной точкой Е-36 (цзу-сань-ли) и внемеридианной точкой ВМ-142 (лань-вей-сюе «аппендикс») методом воздействия «тормозного раздражения». Игла вводится медленными вращательными движениями с постепенным увеличением амплитуды, с нарастающей силой раздражения. Ощущения больного выражаются в виде легкого местного распирания, тяжести, ломоты, онемения, прохождения тока постепенно нарастающей интенсивности с большой зоной иррадиации. После появления описанных выше ощущений иглу оставляют в тканях на 15-30 минут. Целью акупунктурной пробы является снятие сосудистого стаза в червеобразном отростке, при этом исходили из концепции о взаимосвязи между болевым синдромом и повышением тонуса периферических сосудов и акупунктура при этом оказывает спазмолитический эффект. Эффективность акупунктуры оценивалось как «хорошее» (+++) когда полностью стихали боли в животе и другие отрицательные ощущения во время сеанса либо сразу после него. «Удовлетворительно» (++) обозначали достижение такого же результата в течении 2-3 часов, «сомнительно» (+) незначительное улучшение состояния связанное с уменьшением интенсивности болей, но они полностью не проходят, «отрицательным» (-) полное отсутствие эффекта. Эффективность акупунктуры мы оценивали в зависимости от морфологической формы острого аппендицита, что помогает выбрать адекватную тактику лечения. В случае аппендикулярной колики и катаральной формы аппендицита самочувствие пациента улучшается, боли стихают, локальные симптомы становятся отрицательны. Если имеются деструктивные изменения в червеобразном отростке, то симптоматика после акупунктурной пробы остается положительной, что является дифференциальной диагностикой между аппендикулярной коликой и деструктивной формой аппендицита.

Результаты и обсуждения Результаты применения акупунктуры показывают, что при аппендикулярной колике были получены в основном хорошие и удовлетворительные эффекты, при катаральном аппендиците в 51,6 % случаях были также получены аналогичные результаты, но они не были в достаточной мере учтены из-за отсутствия опыта и больные были прооперированы, чем было доказано поспешность принятого решения.

При деструктивных формах аппендицита в основном акупунктура не дала положительного эффекта. Анализ результатов применения УЗИ (табл.1) показывает, что при аппендикулярной колике лишь у 6 (5.0%) пациентов выявлены косвенные эхографические признаки, при катаральной форме прямые признаки обнаружены у 7 (5.8%), косвенные у 18 (29%), т.е. почти у 1/3 больных, тогда как при деструктивных формах эти показатели нарастают достоверно в обратной пропорции.

Таблица 1

Частота эхографических признаков при различных формах острого аппендицита и аппендикулярной коли

Свободная жидкость в правой подвздошной ямке и полости малого таза выявлялась только у больных с острым флегмонозным (64.3%) и гангренозным (80.8%) аппендицитом и свидетельствовала о развитии местного перитонита. Таким образом, использование акупунктуры и УЗИ помогает дифференцировать аппендикулярную колику и катаральный аппендицит от его деструктивных форм, следовательно, наметить соответствующую тактику лечения позволяющую избежать напрасных аппендэктомий.

Литература

1. Бараев Т.М. К проблеме острого аппендицита.// Вестн. хир.- 1999.- № 4.- С. 35-37.

2. Бейлин П.С. Всегда ли аппендэктомия благодетельна.// Мед. газета.- 1963.- № 8.

3. Джумабаев Э.С., Ахлиддинов О.А. Острый катаральный аппендицит: нужна ли аппендэктомия?// Хирургия.- 2004.- № 2.- С. 69-72.

4. Дронов А.Ф., Котлобовский В.И., Поддубный И.В. Лапароскопическая аппендэктомия у детей: опыт 2300 операций.// Хирургия.- 2000.- № 6.- С. 30-36.

5. Лушников Е.Г. Тактика хирурга при слабовыраженных аппендикулярных симптомах и «аппендикулярной колике».// Сов. медицина.- 1958.- № 11.- С. 44-49.

6. Совцов С.А. Острый аппендицит: спорные вопросы.// Хирургия.- 2002.- № 1.- С. 59-61.

7. Торгунаков А.П. Что делать при простом (катаральном) аппендиците?// Хирургия.- 2005.- № 7.- С. 60-62.