Видеоэндоскопическая симпатэктомия в лечении окклюзионных поражений конечностей у лиц с высоким риском

Дибиров М.Д., Винокуров В.Г., Гаджимурадов Р.У., Евсеев Ю.Н., Новосельцев О.С., Типикин И.С., Дибиров А.А. 
Москва

Лечение больных окклюзирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста является одной из трудных задач хирургии. Атеросклеротическое поражение артерий является одной из главных причин смерти лиц данной возрастной группы. Выполнение реконструктивных операций таким образом сопряжено с огромным риском, а у 25-40% пациентов выполнить вмешательство невозможно из-за распространенности окклюзионного процесса.

Одним из методов влияния на коллатеральное кровообращение является хирургическое вмешательство на симпатической нервной системе. Внедрение миниинвазивных видеоэндоскопических операций позволило резко расширить показания к поясничной симпатэктомии и выполнить ее у крайне отягощенных сопутствующей патологией больных.

Выполнено 95 поясничных симпатэктомий в чистом виде у лиц пожилого и старческого возраста с хронической артериальной недостаточностью и использованием миниинвазивной техники и с помощью видеоэндоскопической аппаратуры и инструментов. Контрольная группа составила 39 больных с аналогичной клинической картиной, которым выполнена поясничная сипатэктомия через обычный люмботомический доступ по Такатсу (Takats). Другие доступы не использовались. Показаниями к симпатэктомии были: невозможность выполнить реконструктивные операции из-за многоэтажной локализации стенотически-окклюзионного процесса, плохой дистальный отток.

Поясничная симпатэктомия выполнялась в основном при III стадии ишемии (69%) как при облитерирующем атеросклерозе так и при диабетической микроангиопатии. При II Б стадии ишемии показаниями к поясничной симпатэктомии (24%) служило отсутствие заметного улучшения кровоснабжения конечности при длительной неоднократной консервативной терапии. У больных с IV стадией ишемии показанием к симпатэктомии ставилась невозможность выполнить реконструктивную операцию из-за сосудистого фактора (87%). Из 9 больных с IV стадией заболевания у 6 были трофические язвы до 4-6 см. У 3 сухая ограниченная гангрена без выраженного перифокального воспалительно-некротического процесса.

Для уточнения показаний к симпатэктомии при дистальных окклюзиях использовалась проба с внутриартериальным введением мидокалма (но-шпы). При обследовании использовались следующие методы диагностики: кожная термометрия, реовазография, радиоизотопное изучение кожного и мышечного кровотока, ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование сосудов, ангиография, лабораторные исследования и стандартные методы общеклинической диагностики.

Из 95 оперированных больных у 10 (10,5%) эффекта от симпатэктомии не было и у 8 из них выполнена ампутация на уровне бедра. Хорошие результаты отмечены у 16 (16,9%) больных, некоторое улучшение наступило у 69 (72,6%) больных.

Анализ осложнений после симпатэктомии в основной и контрольной группах показал, что у больных основной группы, несмотря на тяжесть состояния, количество осложнений в 3 раза меньше, чем у больных контрольной группы.

При правильном отборе больных поясничная симпаткэтомия позволяет не только улучшить состояние больного, снять болевой синдром, но и заживить трофические язвы, а у части больных выполнить малые ампутации и достичь "независимости" от окружающих и родственников больного.

Миниинвазивная техника симпатэктомии позволяет в 2 раза расширить показания к операции у тяжелой категории больных и, если нет противопоказаний к проведению наркоза или перидуральной анестезии, то к данному виду вмешательства, нет хирургических противопоказаний.