Выбор анестезии в лапароскопической хирургии

Анализ собственного опыта, литературных источников и патофи­зиологических особенностей лапароскопических операций позволяет рекомендовать для эндохирургии анестезиологическое обеспечение в виде внутривенной общей многокомпонентной и перидуральной ане­стезии. Наркоз при лапароскопических вмешательствах принципиально такой же, как и при лапаротомиях. ЛО в плане хирургической агрес­сии малотравматичны, но по проявлению рефлекторных реакций и последствий пневмоперитонеума небезопасны.

Компоненты анестезии можно изобразить схематически:

Миорелаксация (устранение двигательной активности)

Для достижения адекватной анестезии необходима следующая последовательность действий.

Премедикация. Она бывает лечебной и профилактической. Ле­чебная премедикация назначается за несколько суток до операции. Цель ее - назначение медикаментозных средств для коррекции сопут­ствующей патологии.

Профилактическая премедикация проводится в течение суток при плановых операциях и за 40-60 минут при срочных.

Цель ее:

   а) профилактика рефлекторных реакций во время обезболивания

   б) достижение психологического покоя больного

   в) предупреждение апафилактиоидных реакций

При лапароскопических операциях используется как лечебная, так и профилактическая премедикация. Последняя применяется у всех пациентов. Для этого вечером, накануне операции, назначаются таблетированные (в основном) антигистаминные, снотворные и транкви­лизирующие средства. Дозы и конкретный выбор препаратов зависят от эмоционального состояния больного, типа нервной системы, воз­раста, массы тела. Утром, в день операции, можно повторить исполь­зованные вечером препараты, но решать это надо индивидуально. За 40 минут до транспортировки больного в операционную парентерально вводят: м-холинолитик (чаще всего атропин), антигистаминный препа­рат (димедрол, супрастин, дипразин или другие), центральный аналгетик (морфин, промедол, либо иные средства из этой группы). При срочных операциях, если нет времени сделать премедикацию за 40 минут - допускается введение перечисленных групп препаратов внут­ривенно на операционном столе. При экстренных оперативных вмешательствах профилактическая премедикация осуществляется только внутривенно на операционном столе.

Предварительно в операционной через внутривенную иглу или катетер налаживают инфузию растворов. Если не удается пункция периферической вены на верхних конечностях, осуществляют вене­секцию истодов большой подкожной вены на нижней конечности, при невозможности осуществления этого способа (что бывает крайне ред­ко) - проводят катетеризацию верхней полой вены через подключич­ную или яремную. Такая последовательность налаживания системы для внутривенных вливании полностью оправдывает себя, так как снижается вероятность осложнений от катетеризации верхней полой вены.

Преиндукция. Осуществляется малыми или большими транквили­заторами. К первым относятся препараты из группы диазепама (седуксен, реланиум, апаурин), к последним - альфа-адреноблокатор дроперидол. Этими препаратами достигается гипорефлексия - один из основных компонентов общей анестезии. Возможно начальное приме­нение этих препаратов вместе со средствами для премедикации (за 40 минут до транспортировки больного в операционную), особенно при проведении наркоза по классическому варианту нейролептанальгезии.

Индукция в наркоз (вводный наркоз). Она может быть осущест­влена различными препаратами. Вот некоторые из них, применяемые для вводного наркоза, и их краткие характеристики.

Кетамин (кеталар, кетанит, кетамент, калипсол, С1-581). Это единственный анестетик, который не раздражает тканей при любом способе его введения (внутривенном, внутримышечном, ректальном). При эндохирургических операциях кетамин используется обычно внутривенно. Доза вводного наркоза составляет обычно 2 мг на кило­грамм, массы тела больного. Через несколько минут наступает сон и хирургическая стадия наркоза. Пик максимальной плазменной кон­центрации развивается через одну минуту, при внутримышечном спо­собе введения через пять минут (доза кетамина при этом составляет 6-8 мг на килограмм массы тела). Сначала кетамин распространяется в хорошо кровоснабжаемые органы (первоначально в мозг), где его концентрация в 4-6 раз больше, чем в плазме. Затем идет его перерас­пределение в менее кровоснабжаемые органы. Продолжительность анестетического действия кетамина характеризуется временем пере­распределения его в организме и составляет при внутривенном применении 7-11 минут. Кетамин метаболизируется в печени и, вместе с экскрецией препарата, на этот процесс уходит 2-3 часа. По окончании анестезии кетамином (т.е. через 7-11 минут при внутривенном приме­нении) большая часть препарата сохраняется в организме в неизме­ненном состоянии. Это способствует кумулятивному и потенциирующему эффекту кетамина при его сочетанном применении с другими наркотическими средствами.

Для вводного наркоза могут быть использованы и барбитураты ультракороткого действия (тиопентал натрия и гексенал). Желательно использовать эти препараты в плановой эндохирургии у обследован­ных больных. Ацидоз и недостаток альбуминов в плазме могут стать причиной нежелательного углубления анестезии и ухудшения крово­тока в печени. Лапароскопические операции выполняются часто при заболеваниях печени и желчных путей. Следует помнить, что барби­тураты ультракороткого действия не оказывают гепатотоксического эффекта, как считалось ранее. Желательно ограничить применение барбитуратов лишь вводным наркозом. Для этой цели они применяют­ся в дозе 300-500 мг, в 1-2% растворе.

Одним из лучших препаратов для вводного (равно как и для основного) наркоза, по нашему мнению, является оксибутират натрия (ГОМК). Инфузия этого препарата для индукции в наркоз осу­ществляется внутривенно медленно (в течение не менее 15 минут) из расчета 90-100 мг на один килограмм массы тела. При этом ввод в наркоз идет "изящно", медленно, что вполне допускается при плано­вых ЛО. Оксибутират натрия обязательно должен применяться на фоне предварительного введения дроперидола в дозе, необходимой для обеспечения нейролепсии 2 степени. Быстрое введение оксибутирата натрия при индукции в наркоз недопустимо. Препарат вызывает лишь снотворный эффект в указанном выше количестве продолжитель­ностью около двух часов. Оксибутират натрия разрушается в организ­ме до естественных метаболитов. Он обладает очень выраженным антигипоксическим свойством и в этом смысле является патогенети­чески обоснованным средством для анестезиологического обеспечения ЛО.

Оксибутират натрия и кетамин при лапароскопических операциях обеспечивают базис-наркоз, то есть первый компонент общей анесте­зии — амнезию.

Второй компонент анестезии — гипорефлексия, достигается, как указывалось выше, большими (дроперидол) и малыми (седуксен, рела-ниум) транквилизаторами. В торможении соматических и вегета­тивных рефлексов участвуют и м-холинолитики.

Анальгезия — третий компонент наркоза. Ноцицептивная импульсация блокируется центральными анальгетиками (морфин, промедол, фентанил, норфин и другие вещества из этой группы). При операциях на желчных путях следует помнить, что морфин вызывает спазм сфинктера Одди.

Если базис-наркоз дотигается кетамином, то доза центральных анальгетиков уменьшается, так как анестетик обладает выраженным обезболивающим эффектом, но недостаточным для достижения полной блокады ноцицептивной импульсации.

Четвертый компонент общей анестезии — миорелаксация. Осу­ществляется по общим принципам, принятым в анестезиологии:

   — прекураризация антидеполяризующими препаратами в дозе 0.25-0.2 от клинической;

   — через 3-5 минут вводятся деполяризующие миорелаксанты из расчета 3 мг на килограмм массы тела, которые обеспечивают условия для интубации трахеи;

   — вновь вводятся конкурентные миорелаксанты в дозе, необходи­мой для обеспечения тотальной кураризации.

Поддержание адекватного газообмена при ЛО — важнейший ком­понент анестезии. Осуществляется ИВЛ кислородно-воздушной смесью в режиме гипервентиляции, которая достигается увеличением частоты дыхания.

Шестой компонент общей анестезии — регуляция кровообраще­ния, является интегральным показателем. Правильное достижение предыдущих пяти компонентов способствует обеспечению стабильной гемидинамики. Но при выполнении ЛО есть несколько скрытых фак­торов, патогенез которых описан выше (пневмоперитонеум, постуральные реакции), которые должен предвидеть анестезиолог.

Перидуральная анестезия (ПА). Проводить ее должен врач, имеющий опыт в этом виде обезболивания. При ЛО на нижнем этаже брюшной полости и в малом тазу ПА проводится при спонтанном дыхании с подачей кислорода через маску наркозного аппарата. Во всех случаях необходимо достижение у пациентов поверхностного сна или полного выключения сознания. При оперативных вмешательствах на верхнем этаже брюшной полости ПА проводится с ИВЛ в условиях тотальной миорелаксации. При этом ПА обеспечивает второй (гипорефлексия) и третий (анальгезия) компоненты наркоза.