Антибиотикопрофилактика в хирургическом лечении заболеваний ЛОР-органов.

Косяков С.Я., Пискунов Г.З.

В лекции рассматриваются основные показания для назначения антибиотиков в периоперационном периоде для профилактики инфекционных осложнений. Приведены конкретные рекомендации по выбору класса антибиотиков и конкретных антибиотиков в зависимости от степени бактериального обсеменения.

Инфекционные осложнения являются одной из основных причин неудач в хирургии ЛОР-органов. Предотвращение послеоперационных инфекций является в настоящее время проблемой исключительной значимости. Создать предсказуемо стерильную рану невозможно, особенно при хирургических вмешательствах на ЛОР-органах.

В 1964 г. была разработана стандартная система классификации, подразделяющая хирургические вмешательства на 4 основные группы в зависимости от степени микробной обсемененности: чистые, чисто-обсемененные, обсемененные и грязные. Согласно этой классификации, применительно к оториноларингологии, "чистыми" считаются вмешательства, проводимые в отсутствие травмы или инфекции и не сопровождающиеся вхождением в дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт. Следовательно, основными источниками обсеменения ран при "чистых" хирургических вмешательствах являются воздух или экзогенные факторы. При чистых хирургических вмешательствах инфекции возникают менее чем в 5%; примерами их в оториноларингологии являются стапедопластика, косметическая ЛОР хирургия. Чисто-обсемененные хирургические вмешательства определяются как вмешательства, при которых имеет место вхождение в дыхательные пути, но без значительного обсеменения их содержимым. Частота инфекций при чисто-обсемененных хирургических вмешательствах составляет менее 10%. Примерами могут служить операции на перегородке носа и раковинах. К хирургическим вмешательствам обсемененного типа относятся те, при которых отмечается острое (но не гнойное) воспаление, а также вмешательства с серьезным нарушением стерильности (хирургия среднего уха, глотки, носа и околоносовых пазух). Этот тип вмешательства сопровождается послеоперационными инфекциями примерно в 20%. Хирургические вмешательства грязного типа включают операции при наличии острой гнойной инфекции.

Вмешательства "грязного" типа сопровождаются инфекционными осложнениями не менее чем в 30% случаев.

В широком смысле, периоперационная профилактика может включать общепрофилактические мероприятия, такие, как антисептика, использование специальных методов очистки, мытья и стерилизации и соответствующие хирургические методики. В узком смысле, под периоперационной профилактикой инфекций понимают периоперационное введение противоинфекционных препаратов больным, не имеющим признаков уже развившейся инфекции, для предотвращения послеоперационных инфекционных осложнений.

Необходимость периоперационной профилактики диктуется следующим: 1) послеоперационные инфекционные осложнения являются основной причиной заболеваемости и смертности среди хирургических больных; 2) послеоперационные инфекции могут удлинить сроки госпитализации, увеличить стоимость лечения больных и увеличить рабочую нагрузку на персонал стационара. Следовательно, проведение периоперационной профилактики, как правило, - более надежно и экономически эффективно, чем лечение инфекций, развивающихся у больных, которым профилактика не проводилась или проводилась неадекватно.

При чистых хирургических операциях проведение антибиотикопрофилактики: обычно не требуется, при чисто-обсемененных операциях - (хирургия верхних дыхательных путей) - необходима, а при обсемененных операциях (хирургия верхних дыхательных путей, глотки, уха) - обязательна. Таким образом, периоперационная профилактика считается важной частью любой операции, при которой частота послеоперационных инфекций превышает 5% (сюда входят все вмешательства обсемененного и грязного типов, некоторые чисто-обсемененные вмешательства), а также любой операции, при которой развитие послеоперационной инфекции может привести к катастрофическим последствиям (тимпанопластика, хирургия врожденных пороков, кохлеарная имплантация, косметическая хирургия ЛОР органов). Кроме того, периоперационную профилактику следует проводить любому больному, который, из-за наличия одного и более факторов риска, входит в группу повышенного риска по послеоперационным инфекциям (возраст, сахарный диабет) или возможен летальный исход от потенциальной инфекции (например, при обнажение твердой мозговой оболочки, сигмовидного синуса, при развитии медиастинита).

Факторами способствующими инфекции могут быть:

   А. Внешние - влажность и тепло, недостаточная гигиена.

   Б. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, недостаточное питание, дефицит витаминов, нарушения свертываемости.

   В. Предшествующее лечение - лучевая терапия, цитостатики, иммуносупрессанты, кортикостероиды.

   Г. Тип раны - ожоги и шок, множественные травмы.

   Д. Состояние пациента - пожилой возраст, снижение защитных механизмов.

   Е. Неадекватное лечение - отсутствие своевременного ухода за раной, отсутствие иммобилизации раны, недостаточный гемостаз, отсутствие антибиотикопрофилактики.

Периоперационная профилактика может защитить хирургического больного от целого ряда инфекционных осложнений, включая: абсцессы, септицемию, инфицирование инородных тел (например, шовного материала и хирургических имплантатов), инфекции сосудов, инфекции мочевыводящих путей, инфекции дыхательных путей.

Антибиотикопрофилактика должна учитывать следущие факторы: хирургическую тактику, хирургическую технику, предоперационное и послеоперационное лечение (например, на частоту инфекции влияют сбривание волос и обработка кожи), а также вид антибиотика.

Важно помнить, что термин "профилактика" может быть применен только к тем хирургическим вмешательствам, которые предпринимаются в отсутствие развившейся инфекции. Если инфекция диагностируется до или во время хирургического вмешательства, вместо слова "профилактика" следует использовать термин "лечение". Необходимо четко осознавать, что антибиотики не заменяют асептики, не являются жаропонижающими средствами или транквилизатором для врача. Антибиотики не заменяют мытья рук, хирургических знаний и опыта. На частоту возникновения послеоперационной инфекции влияют следующие характеристики хирургической техники: длительность хирургического вмешательства, одно- или двухэтапное вмешательство, хирургический доступ, методика хирургического вмешательства, окружение или техническое оснащение.

Для профилактики послеоперационных инфекций необходимо соблюдать следующие стандарты хирургической техники: малую степень хирургической травмы (нежное обращение с тканями, использование атравматичного шовного материала), предотвращение инфицирования (дезинфекция, промывание), предотвращение натяжения швов, предотвращение ишемии и дегидратации тканей. Частота возникновения инфекционных осложнений у неопытного хирурга может быть в 4 раза выше, чем у опытного. Антимикробные средства не предотвратят травмы за счет обширного иссечения тканей или избыточной коагуляции. Ошибочно считать, что короткие профилактические курсы антибиотиков могут устранить последствия серьезных хирургических ошибок. Антимикробные препараты, выбранные для конкретной операции, должны быть активны в отношении микроорганизмов, которые могут встретиться с наибольшей вероятностью; они не должны устранять всех потенциальных возбудителей. Цель введения антибиотика -снизить количество микроорганизмов ниже критического уровня, необходимого для развития инфекции. В этом отношении бактерицидные антибиотики предпочтительнее бактериостатических. Период полувыведения и распределения в тканях и жидкостях организма, являются важными факторами при выборе антибиотиков для профилактики.

Таблица 1.

Периоды полувыведения цефалоспоринов, часто используемых для периоперационной профилактики.

Пролонгирование антибиотикопрофилактики более чем на один день повышает риск резистентности бактерий к препарату, а при реоперациях антибиотикопрофилактику необходимо повторять.

Однократное применение антибиотика короткого действия непосредственно перед операцией обеспечивает адекватные уровни препарата в тканях для профилактики раневой инфекции всего на 1-2 часа и не обеспечивает необходимого прикрытия для профилактики инфекций дыхательных путей. Действие антибиотика в эффективной концентрации для периоперационной профилактики должно распространяться на весь периоперационный "период риска". Он охватывает время от начала хирургического вмешательства до его окончания, а также послеоперационный период, в течение которого больной может быть подвержен повышенному риску инфекционных осложнений, непосредственно связанных с хирургическим вмешательством, наличием катетеров,трубок и других послеоперационных факторов. Послеоперационная профилактика, которая адекватно охватывает весь период риска, снизит не только риск раневых инфекций, но может также уменьшить и опасность других типов послеоперационных инфекций, таких, как инфекции дыхательных и мочевыводящих путей.

Периоперационную профилактику следует проводить за 15-90 минут, в зависимости от периода полувыведения и проникновения препарата в ткани, до запланированного времени хирургического вмешательства, так, чтобы в месте операции успели создаться адекватные концентрации препарата. При использовании антибиотика короткого действия его обычно вводят за 15-45 минут до операции. Если применяется препарат с большим периодом полувыведения, такой, как цефтриаксон, то его можно вводить в любой момент в промежуток от 15 минут до 2 часов перед операцией.

Поскольку период риска может продолжаться гораздо дольше, чем сама по себе операция, эффективность антимикробной профилактики может снизиться, если ее продолжительность слишком невелика. Например, разовое введение антимикробного препарата с коротким периодом полувыведения непосредственно перед операцией может обеспечить его адекватные тканевые концентрации для предотвращения раневой инфекции в течение 1-2 часов, но отнюдь не всегда предотвратит периоперационный риск инфекций например, дыхательных путей. Следовательно, больным, которые подвергаются продолжительным хирургическим вмешательствам, антимикробные препараты с короткими периодами полувыведения должны назначаться повторно с интервалами, равными удвоенным периодам полу выведения.

Таким образом, несмотря на большое многообразие антибиотиков, имеющихся в настоящее время в распоряжении врачей, при выборе препарата для профилактики послеоперационных инфекций целесообразно отдавать преимущество цефалоспоринам третьего поколения как препаратам с достаточно широким спектром активности и высокой эффективностью. В пределах же группы преимущество имеет, очевидно, цефтриаксон. Во-первых, он обладает широким спектром активности против часто встречающихся возбудителей, в том числе большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также некоторых анаэробов, следовательно, может предотвратить послеоперационные инфекции при целом ряде хирургических вмешательств. Во-вторых, он высокоустойчив к инактивации бета-лактамазами и, таким образом, вряд ли профилактика будет неудачной. В-третьих, цефтриаксон обладает самым большим периодом полувыведения из всех цефалоспоринов и поэтому всего лишь однократное введение препарата может защитить от инфекции больных даже на протяжении самых продолжительных хирургических операций. И последнее, цефтриаксон высокоэффективен в клинической практике в плане предотвращения послеоперационных инфекций. Препарат может назначаться в удобном и экономически эффективном режиме однократного введения. Эти преимущества, на сегодняшний день делают цефтриаксон препаратом выбора для хирургической профилактики.

Антибиотики других групп, такие, как фторхинолоны, карбапенемы, согласно современной точке зрения, следует применять не для профилактики инфекций, а лишь для их лечения, оставляя эти препараты в резерве. Их необоснованное применение может способствовать формированию устойчивых микроорганизмов и, тем самым, лишит врача возможности бороться с уже развившимися инфекциями.