Применение навигационных систем при эндоскопических эндоназальных вмешательствах

Эндоскопия носа может успешно применяться для удаления инородных тел в полости носа и околоносовых пазухах, попав­ших туда в момент травмы, а также ряда опухолей, распростра­няющихся в околоносовые пазухи, полость носа. Нередко по­добные фрагменты и образования располагаются награнице интра- и экстракраниального пространства, при этом прямое нейрохирургическое вмешательство несет в себе опасность ши­рокого повреждения структур основания черепа, включая воз­можность развития базальной ликвореи. Большое значение при таких операциях играет интраоперационная навигация.

Современные навигационные системы позволяют хирургу во время операции ориентироваться в сложной анатомии опера­ционного поля и с минимальной травмой для окружающих тка­ней осуществлять хирургические манипуляции. Появление "бы­стрых" портативных компьютеров, успехи в визуализации (МРТ, КТ) позволили осуществить "технологический прорыв" в стереотаксической хирургии - появились современные безрам­ные (так называемые "frameless") навигационные системы, по­зволяющие хирургу во время любой операции быстро и ком­фортно ориентироваться в трехмерном пространстве хирурги­ческой раны с точностью до 1 -2 мм.

Суть технологии " frameless " навигации заключается в следу­ющем:

1. с помощью МРТ или КТ сканера за 1-2 суток до операции хирург получает пакет изображений пациента;

2. графическая станция, которая является одним из основ­ных компонентов навигационной системы, строит трехмерное изображение области предстоящего вмешательства. Хирург выбирает доступные для идентификации "реперные" точки на поверхности головы больного в соответствии с полученным изображением (например, кончик носа, зубы, изгибы ушной раковины и т.д.);

3. перед самым началом операции (после введения в наркоз) к голове больного на некотором удалении от области вмеша­тельства жестко крепится специальная навигационная рама (с рядом светодиодов-LED), которая в отличие от классического стереотаксиса может быть закреплена практически в любом месте и любым подходящим для данной операции образом. Эта рама (а точнее полудуга) не закрывает операционное поле и не ограничивает хирурга в его действиях;

4. далее с помощью специальной указки с излучателем (LED) производится "регистрация", т.е. система "связывает" трехмер­ное изображение из своей памяти с реальным положением го­ловы больного. Технически это осуществляется с помощью ан­тенны-приемника, указки, референсной полудуги и компьютер­ного алгоритма работы с трехмерным изображением.

5. Теперь хирург в любой момент операции может с точнос­тью до 1-2 мм контролировать положение своего инструмента, планировать траекторию доступа и достигать выбранной точ­ки наиболее оптимальным и малоинвазивным путем.

В последнее десятилетие навигационные системы стали ши­роко использоваться при внутриносовых вмешательствах по поводу опухолей околоносовых пазух и основания черепа, рас­пространенного полипозного процесса, риноликвореи и др. С 1999 по 2005 год в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН оперировано 16 пациентов (12 мужчин и 4 женщин) с одновременным использованием эндоскопической эндоназальной методики и интраоперационных навигационных систем "Stealth Station" и Vector Vision. Ос­новной критерий отбора пациентов для применения интраоперационной навигации включал в себя изменение нормальной анатомии носа, ОНП, орбиты и структур основания черепа. Предоперационный диагноз включал в себя либо опухолевое поражение вышеуказанных структур, либо состояние после опе­ративных вмешательств в полости носа в других медицинских учреждениях. В 1 случае проводилось удаление инородного тела (пули), располагающейся на основании черепа в решетчатом лабиринте, в 10 удалялись образования околоносовых пазух, основания черепа, орбиты, в 4 навигационная система приме­нялась при эндоскопических операциях на околоносовых пазу­хах у пациентов, имеющих многочисленные предшествующие вмешательства в полости носа, а также в 1 наблюдении у паци­ента с назальной ликвореей.

Как вариант одновременного использования навигационной системы и эндоскопической эндоназальной технологии пред­ставляется случай ребенка 14 лет, который поступил в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН с диагнозом: "слепое пулевое проникающее ранение орбиты. Инородное металличес­кое тело (пуля) в решетчатом лабиринте справа. Тупая травма правого глазного яблока". При поступлении состояние удов­летворительное. Неврологической симптоматики нет. Со сто­роны ЛОР-органов патологии не выявляется, следов носового кровотечения нет. При компьютерной томографии и рентгено­графии выявлено металлическое инородное тело в проекции крыши решетчатого лабиринта размерами 0,5x0,8x0,8 см, непос­редственно примыкающее к ситовидной пластинке. Под общим обезболиванием произведено эндоназальное удаление инород­ного тела из решетчатого лабиринта. Сочетание интраоперационной навигации и эндоскопического контроля позволило избежать широкого вскрытия решетчатого лабиринта и огра­ничиться созданием лишь небольшого канала, начинающегося в передних отделах среднего носового хода и ведущего к осно­ванию черепа. После визуализации пуля была захвачена щип­цами и удалена. Точность навигационной системы во время данной операции составляла 0,8 мм.