Sergey Aleksandrovich Gordeev, surgeon, head of the surgery department, PhD, and physician of the highest category. Surgical intervention is always somewhat invasive and is accompanied by significant tissue trauma associated with the need to access the affected organ, its massive mobilization, and removal. Throughout the history of surgery, especially in the last century, traditional surgical interventions have been mastered and widely used on virtually all organs of the human body. "Major surgery" has been developed and implemented into practice, characterized by the scalpel, needle holder, and the surgeon's "golden hands." This gave rise to the popular expression "Grosse Chirurge machen grosse Schnitte," which in Russian translates as "a great surgeon – a great incision." However, the traumatic nature of surgical interventions and surgical access has had a profound negative impact on treatment outcomes. Severe pain, a persistent and significant rate of postoperative complications, the majority of which are directly related to the access and its traumatic nature, lengthy rehabilitation periods, unsightly scarring, and the risk of ventral hernias—this is far from a complete list of the negative consequences that complicate the postoperative period and reduce the quality of life of patients who have undergone surgery. This state of affairs left neither patients nor surgeons satisfied. "Surgery at a crossroads?"—that was the question that confronted scientists and surgeons worldwide at the end of the last century. The reason for such gloomy reflections was the stagnation and perceived limitations of surgical advancement. Since the early 20th century, small-access surgery and minimally invasive surgical techniques have been actively developed. The goal set by researchers was, on the one hand, to reduce the trauma of surgery with all its attendant consequences, and on the other, to provide the technical capability to perform the full and radical scope of the necessary intervention. Called "minimally invasive," surgery began to develop in several directions, the most significant of which for abdominal surgery were: surgery through mini-incisions and laparoscopic surgery. Mini-Incision Surgery: As early as the 1940s, practicing surgeons were known to be fascinated with small, then-dubbed "button," incisions for certain abdominal procedures. The determining criteria for choosing this surgical method were the patient's habitus and the surgeon's skill at risk. However, the lack of adequate revision and the limited range of technical resources inevitably affected the incidence of iatrogenic and postoperative complications in such procedures. This fascination quickly ended in disappointment and the search for more serious research aimed at reducing surgical trauma. Mini-incision surgery emerged and began to develop in the 1980s. This trend began with M.I. Prudkov's work on the development of modern technologies for such operations. The author developed a special instrumentation system, including a ring retractor with a set of interchangeable mirrors, variable blade positions, and a fiber optic illumination system. Surgeries were performed through an incision no more than 3-5 cm wide. The instruments provided remote surgical guidance and visual control of the surgical field, extending beyond the abdominal wall wound. This was achieved by changing the viewing area and the angle of the optical axis. This "reasoned" approach to minimally invasive surgery not only led to improved surgical outcomes but also attracted a large number of supporters. Thanks to the work of such leading researchers as A.M. Shulutko, Yu.T. Tsukanov, and others, surgical procedures through a minimally invasive approach have become widespread in the treatment of gallstone disease and its complications, as well as in gynecology. The authors consider the advantages of such procedures to be: a small incision, no need for pneumoperitoneum, early patient mobilization, the absence of severe pain, and a cosmetic effect. The relatively inexpensive equipment and instruments, as well as the ability of the method to be used by a wide range of surgeons after a short training period, are crucial. The authors consider this last argument crucial, as training in laparoscopic surgery not only requires significant material expenditures for the acquisition of equipment but also must instill in surgeons fundamentally new technical skills for remote surgery under conditions of intracorporeal monitoring of the surgical field, i.e., a practical change in their mentality. Such training requires a serious approach and cannot be accommodated within the framework of short, traditional specialization courses. Despite all the positive characteristics of minimally invasive surgeries, they are not without their drawbacks. The main one is limited visibility of the abdominal cavity. Surgeries are performed only in one, strictly defined area. The inability to widely explore organs leads to a severe restriction of maneuverability and technical techniques, which, in turn, limits the scope of the surgery, forcing it to adhere to the rigid framework of predetermined objectives. These same factors limit the use of these procedures for other abdominal diseases, limiting their scope primarily to diseases of the extrahepatic and bile ducts. It should be noted that a small incision, in addition to limiting the surgeon's capabilities, still makes the procedure labor-intensive and hardly saves time, which is why surgeons sometimes ironically refer to these procedures as "keyhole surgery." Laparoscopic surgery has emerged as the most promising area of ??minimally invasive surgery. Its development was preceded by a number of advances in medical technology, including the development and testing of new instrumentation and videoscopic equipment. First performed by French surgeon Philippe Mouret in 1987, laparoscopic cholecystectomy was an event later dubbed the "second French revolution." The results of these early operations exceeded all expectations. They were well tolerated by patients, pain was absent, and complications decreased. All this was accompanied by early patient activation and a high cosmetic and socioeconomic impact. Furthermore, the absence of an incision, a wide view of virtually the entire abdominal cavity, the ability to expand the scope of the procedure depending on diagnostic results, and virtually unlimited opportunities for improving surgical techniques—this is just a partial list of the advantages that made laparoscopic surgery so attractive. In the following years, various schools literally competed to master new types of laparoscopic interventions. Thanks to the work of Perisset and Dubois, laparoscopic cholecystectomy spread throughout France. A year later, Cuscieri, Becker, and others introduced this procedure in Europe, and Barry McKernan in the United States. By 1990, laparoscopic cholecystectomy had become the leading method for treating gallstones. Three factors contributed to the rapid spread of laparoscopic surgery worldwide: the undeniable advantages of the new technology for the patient; public demand for new types of operations, which increased after an advertising campaign; and the activity of medical equipment manufacturers, which quickly recognized the potential market for laparoscopic surgery. In 1988, Harry Rech performed the first laparoscopic hysterectomy. In 1989, Mowell and Katkhoda began using laparoscopic vagotomy in the treatment of duodenal ulcers. In 1989, a group of surgeons led by Ge, and later by Zucker and Corbitt, introduced various types of laparoscopic hernioplasty. In 1991, Nathanson, Kushieri, and Shimi first reported an antireflux procedure, performing laparoscopic gastropexy of the round ligament of the liver. That same year, Dellemeghe performed a laparoscopic Nissen fundoplication. In 1992, Phillips reported on laparoscopic choledochotomy and choledochostomy. 1993 – Kleiman and Laulin performed a laparoscopic enteroplasty and radical retropubic prostatectomy. The introduction of laparoscopic surgery in Russia began in the late 1990s. The first laparoscopic cholecystectomy, which marked the beginning of the rapid advance of laparoscopic techniques over traditional surgeries, was performed by Yu. I. Gallinger. It should be noted that 1992 was the year of the Center for Endosurgery and Lithotripsy. That year, Professor O.E.'s group Lutsevich was the first in our country to perform the following: laparoscopic hernioplasty, thoracoscopic pericardiectomy, thoracoscopic sympathectomy, laparoscopic anterior seromyotomy with posterior truncal vagotomy, suturing of a perforated duodenal ulcer, laparoscopic appendectomy for destructive appendicitis using a suturing suture, laparoscopic cholecystectomy for acute gangrenous cholecystitis complicated by diffuse peritonitis. In 1993-1994, E.I. Sigal reported on thoracoscopic removal of mediastinal tumors and lobectomy. In 1995, I.S. Malkov performed laparoscopic choledochoduodenostomy. In 1995, I.V. Fedorov announced the introduction of "gas-free laparoscopy," which was a significant blow to proponents of minimally invasive surgery, whose main counterargument was the presence of tension pneumoperitoneum during laparoscopy. In 1996, Professor S.I. Emelianov performed a laparoscopic adrenalectomy. In 1996, A.A. Gulyaev reported on thoracoscopic esophagectomy. In 1998, O.E. Lutsevich performed the first radical nephrectomy for kidney cancer in Russia. Thus, by the late 1990s, most traditional surgeries had experienced a "rebirth" in laparoscopic performance. It's difficult to even name a field where videoendoscopic surgery hasn't tried its hand. It's worth noting that by the late 1980s, virtually all types of so-called "purely laparoscopic" interventions had been mastered, becoming the "gold standard" of endoscopic surgery. Laparoscopic procedures proved most effective in cases where the morbidity of accessing the lesion was many times greater than the scope and morbidity of the main surgical stage. Further attempts to expand the scope using new technologies encountered insurmountable technical difficulties. This was particularly true for interventions where the emphasis on morbidity shifted to the main surgical stage, which involved wide mobilization and removal of the bulky organ, followed by reconstruction. However, successful results of such operations, such as colon resections performed purely laparoscopically, have been published. Technically, these interventions are quite challenging, requiring the highest level of surgical skill and coordinated teamwork, especially during the anastomosis stage. Furthermore, the "Achilles heel" of these procedures is the removal of the resected organ. Most often, the resected organ is removed via a colonoscope through the rectum. This procedure is quite challenging to adhere to the principles of ablastics, and the organ requires pulverization before removal, which complicates its subsequent histological examination. Because of this, the indications for such surgeries are quite limited, limited to small benign tumors, diverticulosis, and chronic inflammatory diseases. All this makes laparoscopic resections inaccessible to a wide range of surgeons, leaving them in the realm of exclusive, proprietary interventions. It seemed that laparoscopic surgery had exhausted its technical capabilities, and the demarcation line had forever separated the old and new surgical schools, delineating a very narrow range of interests for minimally invasive surgical techniques. Laparoscopic surgery at a crossroads? the question was about to be asked again. A surgeon who has mastered a certain range of standard operations down to the last detail cannot, simply has no right, to stagnate day after day, repeating the same "well-worn" exercises. A prerequisite for development is testing one's strengths and capabilities in new, more complex, previously untested surgical situations. Something similar happened in the school of laparoscopic surgeons. The accumulated experience of laparoscopic surgery, the high popularity of these procedures, and dissatisfaction with the results of open surgeries have motivated researchers to move forward, seeking to protect patients from excessive aggression. Conversion to open surgery when technical difficulties arise during laparoscopy is not generally considered a complication or failure. Perhaps late conversion, when most of the procedure has already been performed laparoscopically, but finishing the procedure or simply removing the mobilized organ is only possible with an open procedure, prompted surgeons to consider a sensible combination of the two techniques. A small incision made in the right place at the right time proved to be the "golden key" that resolved the problem. As the classics taught, a step back to a mini-incision allowed for advancement, significantly increasing the scope of the surgery. Using this technique, Jacobs performed the first laparoscopic right hemicolectomy in 1990. He removed the mobilized section of intestine from the abdominal cavity through a minilaparotomy incision, resected it, and performed an extracorporeal anastomosis. A small 5-7 cm wound did not affect the postoperative course. That same year, Lehi performed a laparoscopic resection of the sigmoid colon, and Flowe performed a left hemicolectomy under laparoscopic control. Franklin performed the first laparoscopic colon suturing. This combination of techniques proved universal—it significantly facilitated the "difficult" stages of the surgery and became widely used by various laparoscopic schools of surgery for extensive interventions on the colon, stomach, biliary system, and pelvic organs. In 1991, gynecologist Meigos coined the term "laparoscopically assisted surgery," meaning an operation in which certain stages are performed laparoscopically within the abdominal cavity, while others are performed traditionally, through an abdominal incision. The term became popular, and the early 1990s saw a new boom in the development of laparoscopic surgery. In 1992, Go and Kam performed the first successful laparoscopic gastrectomy according to Bilroth II, removing part of the stomach through a minilaparotomy incision in the hypochondrium. In 1992, Soper performed the first experimental laparoscopic resection of the small intestine. Not all authors use the term "laparoscopically assisted surgery," preferring to refer to operations that utilize a combination of different techniques as laparoscopic. This creates some confusion in the literature due to the lack of uniform terminology and classification of such operations. In 1993, O.E. Lutsevich performed the first laparoscopic gastrectomy in Russia according to Bilroth I, and later according to Bilroth II and Roux. Later, in 1993, Professor V.P. Sazhin performed a laparoscopic sigmoid colon resection, and in 1995, a laparoscopic gastrectomy. In 1995, scattered reports of laparoscopic pancreaticoduodenectomy appeared. Following this "dazzling presentation," a flurry of reports appeared in the literature on new and newly tested laparoscopic-assisted interventions. The slogan was coined: "Anything that can be done manually can be done endoscopically." Currently, the technical techniques for these interventions are being developed and refined. Their range is quite extensive. In gastric surgery, the following are performed using combinations of approaches and techniques: gastroenteroanastomosis, various types of pyloroplasty after vagotomy, gastric resection for peptic ulcers and gastric cancer, and gastrectomy. На толстой кишке накоплен опыт следующих ассистированных операций: аппендэктомия, правосторонняя, левосторонняя гемиколэктомии, резекция сигмовидной кишки. Передняя резекция выполняется рядом хирургов, как они считают, лапароскопически, поскольку часто формируют интракорпоральный аппаратный циркулярный анастомоз. Однако удаление резецированной кишки, а в ряде случаев и окончательную мобилизацию кишки они выполняют все-таки через экономный разрез брюшной стенки, который потом ушивают, и операцию заканчивают лапароскопически. Следовательно, это так же ассистированная операция. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением так же включает два доступа: закрытый – мобилизация прямой кишки, и открытый - промежностный, при котором производится удаление кишки, ее резекция, низведение и анастомоз. Экстирпация прямой кишки и колостома так же входят в разряд ассистированных. Хирургия внепеченочных желчных протоков: лапароскопически – ассистированные холецистоэнтероанастомоз, холедоходуоденоанастомоз. Однако полный перечень этих операций предоставить на сегодняшний момент практически невозможно. Идет непрерывная трансформация комбинаций, методов и доступов, усовершенствование техники операций при различных хирургических заболеваниях. Например, Э.Г. Абдулаев предложил сочетание видеолапароскопии и минилапаротомии по Прудкову для лечения прободных язв желудка и 12-перстной. кишки. При этом лапароскопически производится только диагностика и санация брюшной полости, а ушивание перфорационного отверстия выполняется уже из минидоступа. В 1998 году Б.В. Крапивин с группой публикует статью под названием "Видеоскопическое вспоможение открытой операции и селективной конверсии в абдоминальной хирургии". Автором лапароскопия применялась как узкий вспомогательный прием открытой операции в труднодоступных областях брюшной полости. Однако здесь не трудно угадать ту самую универсальную комбинацию метода и доступа только в смещенной, так сказать, акцентированной на традиционный манер интерпретации. 7 и 8 июля 1995 года в Амстердаме под руководством Европейской ассоциации эндоскопических хирургов и Академическим медицинским центром Университета Амстердама организуется первый курс по мануально-ассистируемой лапароскопической хирургии. Демонстрируется новая техника оперирования, разработанная Патриком Лихи (Дублин, Ирландия) и специальное приспособление – Dexterity Pneumo Sleeve Set – позволяющее манипулировать в брюшной полости рукой под лапароскопическим контролем с сохраненным пневмоперитонеумом и контаминации раны. Следуя нашим рассуждениям, мы уже не можем не заметить в схеме предложенного вмешательства все те же признаки лапароскопических ассистированных вмешательств. По мере накопления опыта новых операций идет четкая тенденция к организации ее технических этапов. Если в начале пути минилапаротомный разрез использовался просто как средство завершения операции, то сейчас многие авторы делят операцию на этапы, которые следуют друг за другом в строгой последовательности. Таким образом, создается некий интраоперационный алгоритм техники вмешательства, где переход на "открытый" этап является подготовленным и запрограммированным действием среди других этапов. В результате анализа литературы, отражающей эволюцию развития лапароскопической хирургии в мире, мы пришли к выводу о рождении нового принципа хирургических вмешательств, призванного приблизить решение извечной проблемы - улучшение результатов оперативного лечения широкого круга хирургических заболеваний. В последнее время отдельные авторы приблизились к этой мысли. Примером тому могут служить работы профессора В.Н. Егиева, который с 1996 года проводит анализ лапароскопически ассистированных операций. Уже в 1998 году он сформулировал основные принципы этих вмешательств, разделив их на три технических этапа, и определил основные показания к некоторым из них. В 2001 году тот же автор пытается дать определение лапароскопически ассистированным операциях и приводит первую классификацию этих вмешательств. Таким образом, начало нового тысячелетия ознаменовалось не только очередным витком лапароскопической хирургии, но и рождением нового принципа малоинвазивной хирургии, который включает в себя комбинацию лапроскопической техники с элементами экономной традиционной хирургии. Этот принцип рушит барьеры между различными школами хирургов, призывая их к сотрудничеству и совершенствованию техники этих вмешательств. На сегодняшний момент роль, место и основные принципы комбинированных лапароскопических вмешательств не изучены. Прежде всего, нет точного определения этих операций. Приведенное отдельными авторами поэтапное деление этих методик несовершенно и не отражает всех нюансов вмешательства. Нет четкого интраоперационного алгоритма действий хирургической бригады с определением объема манипуляций на каждом этапе и порядка перехода к запланированному открытому этапу. Не определены показания и противопоказания к различным операциям в зависимости от локализации, степени распространения очага поражения и нозологии. Нет четкого описания техники комбинированных операций. Одним словом, нет единой хирургической концепции применения комбинированных малоинвазивных вмешательств. Наша группа на протяжении ряда лет занимается этой проблемой. Прежде всего, мы считаем, что понимание проблемы начинается с определения основных понятий. В частности термин "лапароскопически ассистированная" звучит не вполне по-русски. Он заимствован из англоязычной литературы, где, по всей видимости, имеет право на существование. Однако, по нашему мнению, если операция включает в себя комбинацию лапароскопической техники или доступа с элементами традиционной хирургии (открытого доступа), то вполне обоснованным будет название "комбинированные лапароскопические" вмешательства. Кроме того, в понятие комбинированные мы вкладываем более широкий смысл, чем другие авторы. По нашему мнению речь должна идти не только о доступах, но и о сочетании методик. В частности операции по поводу холедохолитиаза включают комбинацию методик, поскольку предполагает наряду с лапароскопической техникой еще и эндоскопические этапы (ЭПСТ). Трудно согласиться с тем обстоятельством, что если разрез применяется только для удаления органа, то операцию можно называть чисто лапароскопической. Получается, как в анекдоте: "если кушать, то люблю, а так - нет". Куда же девать разрез, если его уже сделали, пусть даже для такого небольшого дела? Если быть объективным, то минилапаротомия и удаление через нее органа – это тоже этап операции, причем этап с применением метода традиционной операции, а, следовательно, вся операция будет состоять из комбинации методик и называть ее следует комбинированной лапароскопической операцией. Каковы же признаки комбинированных малоинвазивных вмешательств? Мы попытались сделать предварительный анализ этих признаков. — Объемные вмешательства, выполнение которых лапароскопически либо невозможно, либо сопряжено с большими техническими сложностями. — Этапность операции. — Необходимость выполнения отдельных этапов операции с использованием либо другого доступа, либо другой методики. — Широкая вариабельность и возможность использовать, при необходимости, несколько методик или минидоступов. — Малоинвазивность операции. По нашему мнению, определение комбинированных лапароскопических вмешательств должно быть следующим: это вмешательства, выполнение отдельных этапов которых требует использования комбинации различных методик и доступов. В Центре эндохирургии и литотрипсии принцип комбинированных лапароскопических вмешательств применяется при различных хирургических заболеваниях. Гигантские пахово-мошоночные грыжи Наличие больших пахово-мошоночных грыж является противопоказанием к лапароскопическим методам лечения. Результаты же традиционных методов лечения таких грыж весьма неудовлетворительны. Рецидив заболевания достигает 50%. Практически, эта группа больных обречена на повторные травматичные операции с сомнительным отдаленным результатом. Основным препятствием для лапароскопической герниопластики в такой ситуации являются технические трудности при выделении большого грыжевого мешка, как правило, находящегося в плотных сращениях с элементами канатика. В литературе мы нашли единичные статьи Г.М. Рутенбурга, посвященные этой проблеме. Автор предлагает не выделять мешок, а циркулярно его пересекать на уровне шейки, оставляя в мошонке. Нетрудно предугадать, что оставление грыжевого мешка нежелательно, и может сопровождаться скоплением жидкости, воспалительными реакциями и т.д. В 1995 году нашей группой впервые была предложена комбинированная лапароскопическая герниопластика. Вмешательство включает несколько этапов. — Лапароскопия. Производится осмотр зоны дефекта, уточняется тактика вмешательства. — Открытый этап. Делается миниразрез (3-4 см) в паховой области. — Выделение грыжевого мешка и его резекция. — Ушивание наружного пахового кольца. — Закрытый этап. Лапароскопическая герниопластика проленовой сеткой. Таким образом, использование принципа комбинированной операции позволяет значительно облегчить операцию и с минимальной травматичностью укрепить брюшную стенку. За все время мы не получили ни одного рецидива заболевания после подобных герниопластик. Комбинированные лапароскопические вмешательства на толстой и прямой кишке. Мы разделяем вмешательства на следующие этапы: — Лапароскопия. Ревизия органов, определение зоны и распространенности поражения. Определение тактики. — Мобилизация кишки. В зависимости от характера операции этот этап бывает различным и даже может быть выполнен позже следующего этапа. При гемиколэктомиях частичная окончательная мобилизация органа может быть выполнена на открытом этапе. — Деваскуляризация. Ответственный этап. При некоторых операциях мы стараемся выполнить его до этапа мобилизации. — Минилапаротомия. — Эвакуация мобилизованного органа. — Формирование анастомоза. — Заключительный этап. — Проверка герметичности анастомоза. — Ушивание окна брыжейки. — Санация, дренирование брюшной полости. При операциях на правых отделах толстой кишки закрытым способом легче производить мобилизацию и деваскуляризацию кишки. Большая подвижность этих отделов в ряде случаев позволяет рано выходить на минилапаротомию. Иногда мы выполняли и деваскуляризацию через минилапаротомию. Резекция, удаление препарата и анастомоз выполняли открытым методом. При операциях на левых отделах кишки по мере снижения зоны операции акцент этапов смещается в сторону лапароскопического (закрытого) исполнения. Для облегчения мобилизации производили в ряде случаев интракорпоральное пересечение дистального отдела кишки. Минилапаротомия используется уже в основном только для резекции, удаления и формирования анастомоза. Причем, формирование анастомоза во время "низких" резекций предпочитали делать после ушивания раны, восстановления пневмоперитонеума, циркулярным аппаратным швом. Комбинированные лапароскопические вмешательства в колопроктологии вызывают сегодня острейший интерес у специалистов во всем мире. Идут постоянные дискуссии на тему настольно это необходимо, можно или нельзя, выполнимо или нет. Особое внимание уделяется возможности применения этих операций при злокачественных заболеваниях. Комбинированные лапароскопические заболевания на желудке. К сожалению, не смотря на то, что мы были первыми в этой области, наш опыт насчитывает всего 4 резекции желудка в различных модификациях. Резекции по Бильрот-1 и Бильрот-2 нам удалось выполнить полностью лапароскопически, использовав минилапаротомию только для извлечения резецированной части желудка. В одном случае нам пришлось выполнить лапаротомию раньше предполагаемого срока из-за дефекта сшивающего аппарата. Этап перекладывания анастомоза мы выполняли через минилапаротомию. Комбинированные лапароскопические операции на желчевыводящих протоках. Особенность операций при сочетанных поражениях билиарной системы состоит в необходимости комбинаций не доступов, а различных методик. При холедохолитиазе установленном на дооперационном этапе всем больным лечение производилось поэтапно. На первом этапе выполняли ЭРПХГ с ЭПСТ и экстракцией камней корзиной Дормиа. В случае неудачи при наличии крупных камней мы используем метод ударно-волновой литотрипсии На втором этапе – лапароскопическую холецистэктомию с ревизией желчных протоков. В случае неудачи на дооперационном этапе или при обнаружении камней общего желчного протока во время операции мы используем интраоперационную тактику: Производится попытка лапароскопического удаления камней холедоха. — Эксплорация холедоха через пузырный проток. — Лапароскопическая холедохолитотомия. — С дренирование холедоха по Керу. — Глухой шов холедоха с дренированием по Холстеду-Пиковскому. — Глухой шов холедоха без дренирования. — Интраоперационная ЭПСТ с экстракцией камней холедоха под контролем фибродуоденоскопа. — Ретроградная папиллосфинктеротомия. — Антеградная папиллосфинктеротомия. — Дренирование холедоха по Холстеду с оставлением мелких камней холедоха. — Операция заканчивалась лапароскопической холецистэктомией. В ряде случаев мы используем тактику послеоперационной санации холедоха (пункт 4). Показанием к такой тактике является наличие небольших подвижных единичных камней в холедохе. Основная мотивация – избежать расширения объема хирургической агрессии. Хотя следует заметить, что использование такой тактики является скорее исключением, чем правилом, поскольку в случае неудачи таит в себе риск повторного вмешательства. Другие комбинированные операции. Любая операция, сопровождающаяся удалением крупного органа, требует минилапаротомного доступа. В отделении хирургии Центра выполняются лапароскопические нефрэктомия, удаление селезенки, забрюшинных опухолей и т.п. В этих случаях все этапы мобилизации и деваскуляризации выполняются под лапароскопическим контролем. Процесс эвакуации органа требует его измельчения и погружения в пластиковый контейнер. Выводы Основные преимущества комбинированных лапароскопических операций – простота выполнения реконструктивных этапов, малотравматичность, экономичность, неограниченные возможности расширения объема вмешательства, двойной визуальный контроль операционного поля, косметический эффект. Как следствие этого - незначительный болевой синдром в послеоперационном периоде, ранние сроки активизации больных, снижение числа осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде, высокий социально-экономический эффект. Симультанные лапароскопические операции Как было отмечено выше, основной целью малоинвазивной хирургии является снижение хирургической агрессии при условии выполнения полного и радикального объема операции. Комбинированные лапароскопические вмешательства при незначительном увеличении инвазии за счет минилапаротомии (которая, впрочем, практически не утяжеляет течение послеоперационного периода) позволили значительно расширить объем хирургического пособия. По мере накопления опыта лапароскопических операций стали появляться сообщения об одновременных вмешательствах на одном или нескольких органах, выполняемых под контролем лапароскопа. Симультанные операции – это еще одно звено в достижении цели, поставленной перед малоинвазивной хирургией. Они являются в какой-то мере продвижением уже за ожидаемые рамки поставленных задач, поскольку при сохранении минимальной инвазии позволяют расширять хирургическую задачу до объема двух и более оперативных пособий. По данным ВОЗ, сочетанная хирургическая патология имеется у 20-30% пациентов хирургического профиля. В 1989 году академик М.И. Перельман определил симультанные операции, как новое программное направление в хирургии. Проблема одновременной хирургической коррекции нескольких заболеваний интересовала хирургов давно. Уже в 70-ые годы, благодаря развитию диагностической базы, улучшению предоперационной подготовки больных, усовершенствованию в области анестезиологии и реаниматологии, расширились показания к симультанным операциям. В 1976 году профессор Л.И. Хнох и И.Х. Фельтшинер из Риги дали определение этим операциям, раскрыли основные вопросы диагностики и лечения сочетанных патологий, выделили основной и симультанные этапы операций и дали модифицированную классификацию симультанных вмешательств Reifferscheid. Симультанными авторы назвали операции, одновременно производимые на двух или более органах брюшной полости по поводу разных, не связанных между собой заболеваний. Основным этапом названа операция, направленная на устранение наиболее опасного патологического процесса независимо от дооперационной диагностики, операционных доступов, порядка проведения основного и сопутствующего вмешательства. Были выделены пять групп показаний к симультанным операциям: абсолютные или куративные, превентивные, профилактические, диагностические и вынужденные. Следует заметить, что это наиболее подробная классификация симультанных вмешательств. В классификации Lohlein приводятся лишь абсолютные и относительные показания, что в большей степени применимо к неотложным ситуациям. Л.В. Поташев и В.М. Седов делят операции на неожиданные, предполагаемые и за