Kirill ZHESTKOV, MD, PhD, N.V. Sklifosov Moscow Research Institute of Emergency Care. Today, chest trauma remains one of the most pressing issues in modern surgery and traumatology. The intensity of modern life, its high-tech, high-speed nature, and the challenging crime situation determine the specific characteristics of trauma today. A key factor in determining surgical tactics is the division of wounds into penetrating and non-penetrating. This is determined by damage to the parietal pleura. Penetrating wounds are divided into two groups: those with and those without damage to internal organs. Thoracoabdominal wounds, in which the diaphragm is damaged and the wound channel penetrates the pleural or abdominal cavity, are particularly prominent. Extrapleural wounds penetrating the abdominal cavity should also be considered thoracoabdominal. Abdominothoracic wounds are classified as a separate group, according to M. Abakumov's recommendation. The wound channel may pass through both serous cavities or terminate extrapleurally. Ventilation systems: toilet ventilation. Buy Ventilation?; Buy USA wallpaper USA wallpaper. Specific aspects of the general classification of blunt trauma are specified in separate classifications of rib fractures, pneumothorax and hemothorax, and gunshot wounds. Rib fractures are subdivided into single, multiple, and floating; unilateral and bilateral. Furthermore, a distinction is made between uncomplicated and complicated (with subcutaneous emphysema, hemothorax, and pneumothorax). The classification of pneumothorax and hemothorax by the volume of air or fluid in the pleural cavity is of great importance for determining surgical tactics. A distinction is made between limited (the lung is compressed by 1/3 of its volume), moderate (by half the volume), large (by more than half the volume), and total (collapse of the entire lung) pneumothorax. Similar principles underlie P. Kupriyanov's classification of hemothorax. A small hemothorax is a collection of blood in the pleural sinus (200-500 ml), a medium hemothorax is a collection of blood up to the angle of the scapula (500-1000 ml), and a large hemothorax is a collection of blood above the angle of the scapula (more than 1 liter). A distinction is also made between hemothorax with established bleeding and with ongoing bleeding. The distinction is made using the Rouvillois-Gregoire test: with ongoing bleeding, blood taken from the pleural cavity coagulates. Immediately life-threatening injuries can lead to death within minutes due to respiratory distress (airway obstruction, pneumothorax, massive hemothorax, abnormal chest wall mobility) or circulatory distress (bleeding from great vessels, cardiac tamponade, compression of great vessels), or shock. Potentially life-threatening injuries are usually fatal without timely treatment. However, in these conditions, several hours are available to establish an accurate diagnosis and develop optimal treatment strategies. These include esophageal ruptures, diaphragmatic wounds and ruptures, lung injuries, cardiac contusion, pulmonary contusion, soft tissue emphysema, and mediastinal tissue emphysema. Injury severity assessment scales are an important addition to any chest injury classification. The most common are the Revised Trauma Score, Injury Severity Score, Abbreviated Injury Scale, and the TRISS system. The Revised Trauma Score (RTS) is a physiological assessment of injury severity based on a set of objective criteria: the Glasgow Coma Scale, systolic blood pressure, and respiratory rate. This indicator is reliable and accurate in predicting injury outcome. RTS values ??range from 0 to 7.8408. The RTS correlates well with the prognosis of survival probability, with an RTS threshold of 4 (60.5% survival probability), below which the patient is considered severe. The Injury Severity Score (ISS) is an anatomical indicator that is assessed based on the established nature and extent of injuries. It is based on the 1990 revision of the Abbreviated Injury Scale (AIS-90). The AIS can take values ??from 1 to 6 for each damaged organ, with 1 being the mildest injury, 5 being the most severe, with which the patient can survive, and 6 being incompatible with life. The AIS is determined for the injury to the corresponding organ using tables; the ISS is the sum of the squares of the three highest AIS values ??for each of the six body regions: head, face, chest, abdomen, extremities (including pelvis), and external injuries. If one of the AIS values ??is 6, the ISS is automatically equal to 75 (the maximum value). ISS in the range of 0-14 corresponds to minor injury, 16-66 — major injury, and 75 — injury incompatible with life. The TRISS system is recognized as the international gold standard for assessing the severity of an injured patient. It is a combination of the anatomical injury severity index (ISS), the physiological injury severity index (RTS), the age of the victim, and the mechanism of injury. The sensitivity, specificity, and percentage of correctly predicted outcomes for the TRISS system are 50.8%, 97.1%, and 90.9%, respectively. The described classifications and methods for assessing the severity of the condition allow us to formulate the basic principles of providing surgical care to victims with chest trauma. Regardless of the type of injury and the variant of surgical tactics, when treating victims, it is necessary to follow the diagnostic and treatment algorithm, including: - pain relief; - early and adequate drainage of the pleural cavity; - measures aimed at the fastest possible straightening of the lung; - restoration and maintenance of airway patency; - chest wall sealing and stabilization; - final bleeding control and blood loss replenishment; - infusion, antimicrobial and supportive therapy. Currently, chest organ injuries rank third after limb and craniocerebral injuries, accounting for 10-20% of hospitalizations. Up to 25% of chest injuries are severe, requiring immediate surgical intervention. The high social significance of chest injury is determined by the fact that approximately 90% of victims are people of working age, with a significant duration of treatment and rehabilitation, a large number of purulent-septic complications (up to 20%) and a high mortality rate (from 17 to 30%). This picture is complemented by forensic medical examination data, according to which the incidence of chest injuries is 43% among mechanical injuries with a fatal outcome, while 60.3% of victims die from severe chest injuries directly at the scene of the incident, and 22.4% during transportation. It's noteworthy that even today, up to 15% of victims die not due to the severity and extent of the injury, but from secondary, mostly treatable causes. The organization of emergency surgical care in civilian medicine, along with the basic principles of diagnosis and surgical tactics, differs significantly from those of military field surgery. The fundamental difference is the time it takes to transport the victim to a medical facility and the ability to provide full emergency care at once. In the field, the evacuation of a victim to specialized care takes hours or even days. This effectively means that military field surgeons at a specialized thoracic hospital are no longer dealing with the injury itself, but with "post-traumatic disease," or complications of the injury. In urban settings, victims are typically transported to the hospital within the first hour, and therefore, surgeons are dealing directly with the acute phase of the injury. Furthermore, while military tactics for chest trauma, due to the length of evacuation and medical triage principles, are necessarily focused on a phased approach, an urban multidisciplinary surgical hospital equipped with modern equipment provides the conditions for providing a full range of specialized care within the first few hours. Minimally invasive surgical techniques are currently being widely adopted across all fields of surgery. The thoracoscopy technique proposed by Hans Christian Jacobaeus in 1910 is experiencing a renaissance. Video-assisted thoracoscopy and video-assisted minimally invasive surgery have replaced monocular examination of the pleural cavity, which limited the surgical capabilities of thoracoscopy. This opens up new possibilities and forms a different strategy for thoracic surgery, displacing traditional "open" surgery. Thoracoscopic surgery has experienced rapid development since 1990, thanks to new surgical technologies and the development of next-generation endoscopic equipment. Voice-controlled robotic thoracoscopy is currently being implemented. The range of endoscopic thoracic surgeries using thoracoscopic technology is broad. It is believed that up to 70% of thoracic surgeries can be performed thoracoscopically. Today, thoracoscopic surgeries are used for spontaneous pneumothorax and bullous emphysema, chest tumors, bronchopleural fistulas, myasthenia gravis, diaphragmatic hernia, Raynaud's disease and palmar hysterhidrosis (thoracic sympathectomy), various esophageal motility disorders, achalasia (esophagomyotomy, Heller procedure), cardiac surgery, and many other areas. Thoracoscopy is recognized as the gold standard in the treatment of spontaneous pneumothorax. Thoracoscopic surgeries have a low complication rate and mortality. Their use reduces the invasiveness of procedures and shortens hospital stays. Thoracoscopy holds promise for treating chest injuries. New endoscopic technology and instrumentation have expanded the capabilities of thoracoscopy in chest trauma, ushering in the era of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS). R.T. Villavicencio (1999) analyzed the results of thoracoscopic operations for chest trauma, collected from Medline since 1960. Thoracoscopy was shown to be effective in detecting diaphragmatic injuries in 98% of cases, evacuating hemothorax in 90%, and stopping intrapleural bleeding in 82%. Furthermore, unnecessary thoracotomy or laparotomy can be avoided in 62% of cases; thoracoscopy complications were observed in 2% of cases, and the mortality rate was 0.8%. What are the lessons learned from the accumulated experience of thoracoscopy? Thoracoscopy is highly valued for identifying lung, heart, and pericardial injuries, thoracoabdominal wounds, and for detecting the source of ongoing intrapleural bleeding, clotted hemothorax, and gunshot wounds to the chest. Thoracoscopy is recognized as a highly informative method in hemodynamically stable patients with intrapleural bleeding for diagnosing ongoing bleeding and verifying its source and volume of hemothorax. In cases of suspected diaphragmatic injury, thoracoscopy helps avoid unnecessary laparotomy and identify diaphragmatic injuries previously unsuspected based on clinical and radiographic data. Moreover, the informative value of thoracoscopy is equal to that of laparotomy. Performing thoracoscopy in the first hours after injury creates favorable conditions for surgical intervention, timely lung re-straightening, and pleural cavity debridement. Techniques for operative thoracoscopy have been developed. The article presents principles for treating lung wounds using electrocoagulation, removing foreign bodies from the pleural cavity, lung parenchyma, and chest wall, as well as principles for pleural cavity debridement; techniques for removing residual and clotted hemothorax, debridement of post-traumatic pleurisy, stopping intrapleural bleeding, and treating traumatic pneumothorax and post-traumatic chylothorax. Diaphragmatic wounds can be successfully sutured using a herniostapler or manual sutures. For wounds to the heart and pericardium, techniques have been developed for pericardioscopy with a flexible thoracoscope, thoracoscopic pericardiotomy, and transdiaphragmatic pericardiotomy. It is recognized that thoracoscopic suturing of the pericardium in case of its wounds should not be attempted due to the risk of damage to the heart, coronary vessels, and phrenic nerve. Thoracoscopy proves to be a cost-effective method for the diagnosis and treatment of patients with thoracic trauma. Some authors perform thoracoscopy only in the late stages of injury due to intrapleural complications. Others perform it in cases of ongoing intrapleural bleeding or lung failure. Still others perform it in the presence of hemothorax or pneumothorax, as well as in cases of suspected cardiac or diaphragmatic injury. Others perform it in all cases with relative indications for thoracotomy. Still others routinely perform thoracoscopy in all patients with penetrating injuries. Indications for thoracoscopy, as well as objective indications for thoracotomy, in chest injuries require further development. The challenge of using thoracoscopic procedures lies not so much in developing endoscopic techniques as in optimizing surgical tactics. Defining clear indications and timing for surgery cannot be adequately based solely on indirect signs of what is happening in the chest, which are provided by conventional diagnostic methods (X-ray and physical examination, laboratory parameters) and blood counts released through the chest drain, which form the basis of an "active-expectant" approach and an individualized approach to chest wounds. The main problem is that the place of diagnostic and therapeutic thoracoscopy in the treatment algorithms for victims with chest wounds has not been defined, and thoracoscopy itself is not included in the generally accepted treatment and diagnostic tactics. While the basic principles of emergency laparoscopic procedures in abdominal surgery are now well-established, the tactics of using thoracoscopy in urgent thoracic surgery remain a subject of debate. The difficulty lies not so much in developing indications for and limitations of thoracoscopic surgery in emergency situations, but in the need to revise the prevailing "active-expectant" surgical tactics for chest organ trauma. In order to study the possibilities of thoracoscopy in urgent thoracic surgery, the N.V. Sklifosovsky Moscow Research Institute of Emergency Care and City Clinical Hospital No. 15 in Moscow have been conducting research since 1995 to develop a modern surgical tactics based on the use of thoracoscopic surgery in victims with chest organ trauma. To date, experience of thoracoscopic surgery has been accumulated in 591 patients. Based on the accumulated experience, indications and contraindications for emergency and urgent diagnostic thoracoscopies, thoracoscopic and "open" surgeries, as well as conservative treatment of victims were determined. We consider the following indications for emergency thoracoscopy for chest trauma: - medium and small hemothorax or hemopneumothorax; - a wound in the "cardiac zone" of the chest; - a wound in the "thoracoabdominal zone," suspected diaphragmatic injury; - tension pneumothorax. Attempts to perform thoracoscopic surgery are inappropriate in patients with unstable hemodynamics, due to both the high risk of detecting damage to the heart and great vessels that cannot be repaired by thoracoscopy, which would require switching to traditional thoracotomy, and the need for single-lung ventilation during surgery. It should be noted that the hemodynamic state must be assessed before and after anti-shock infusion therapy. If intensive preoperative preparation does not lead to stabilization of the patient's condition, then thoracoscopic surgery should be considered contraindicated and traditional surgical tactics should be used. Абсолютными показаниями к торакотомии следует считать достоверные признаки повреждения сердца и магистральных сосудов: большой и тотальный гемоторакс, гемоперикард и тампонаду сердца, гемомедиастинум с компрессией дыхательных путей и магистральных кровеносных сосудов. При достоверных клинико-рентгенологических признаках разрыва трахеи, крупных бронхов также необходима экстренная торакотомия. Относительными противопоказаниями к выполнению торакоскопии считаем огнестрельные ранения высокоэнергетическими и специальными ранящими снарядами, обширные раны грудной клетки с открытым пневмотораксом и массивным повреждением мягких тканей. Для объективизации термина «подозрение на ранение» сердца и средостения следует четко определить понятия торакоабдоминальной и сердечной зоны. Границами торакоабдоминальной зоны являются горизонтальные плоскости, проведенные сверху на уровне сосков, снизу на уровне вершин ХI-Х ребер. Верхней границе соответствует 4-е межреберье спереди, 5-е межреберье сбоку, 6-е межреберье сзади. Границы сердечной зоны: 2-е ребро сверху, подреберная линия снизу, среднеключичная линия справа, передняя подмышечная линия слева. При ранениях в этих зонах вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов и рентгенологических признаков повреждения органов средостения показана экстренная торакоскопия. При проникающем ранении груди с ненапряженным пневмотораксом вне торакоабдоминальной и сердечной зон наиболее вероятно либо повреждение легкого, либо отсутствие повреждения внутренних органов. Согласно традиционной тактике в таких случаях выполняют первичную хирургическую обработку раны, дренирование плевральной полости с активной аспирацией, осуществляют динамическое клиническое и рентгенологическое наблюдение. Вопрос о применении торакоскопии у таких пациентов остается дискуссионным, поскольку традиционная тактика эффективна у 85% пострадавших, а необходимость общего обезболивания с раздельной интубацией легких лишь для установления характера повреждения не всегда оправдана. Современное эндохирургическое оборудование решает эти спорные вопросы путем выполнения диагностической торакоскопии под местной анестезией и с сохранением самостоятельного дыхания пациента с помощью особо тонких оптических систем и инструментов диаметром 2 мм, которые позволяют произвести ревизию плевральной полости через пункционную иглу. Планируя вид торакоскопии (под местной анестезией или под общим обезболиванием) у этой категории пациентов, целесообразно основываться на классификации зон легкого, предложенной А.Мельниковым и Б.Линбергом, которые выделяют три зоны легкого: опасная, угрожаемая, безопасная. Опасной зоной считают проекции корня легкого и прикорневого участка, где проходят крупные сосуды и бронхи 1-го и 2-го порядков. Угрожаемая зона — проекция центральной части легкого, где проходят сегментарные бронхи и сосуды. К безопасной зоне относят так называемый плащ легкого — периферическую область, где находятся мелкие сосуды и бронхиолы. Исходя из этого, планировать торакоскопию тонкими оптическими системами под местной анестезией следует при локализации ранения в безопасной зоне легкого. Использование такой методики позволяет исключить повреждение внутренних органов грудной клетки, оптимально дренировать плевральную полость, а при необходимости перейти к торакоскопической операции и ушить рану легкого. Торакоскопия высокоинформативна в диагностике ранений легкого, перикарда, средостения, диафрагмы, грудной стенки, в выявлении характера и источника внутриплеврального кровотечения. Диагностически неясной ситуации при торакоскопии, которая потребовала бы торакотомию лишь для уточнения диагноза, мы не отметили ни в одном случае. Диагностическая торакоскопия позволяет выполнить полноценную ревизию органов грудной полости, адекватно оценить анатомический характер и объем внутригрудных повреждений, исключая сомнения в диагнозе и «период выжидания» до установления окончательного диагноза, определить показания к торакотомии или оперативной торакоскопии. В группе пострадавших, которым выполнены лишь первичная хирургическая обработка раны и дренирование плевральной полости, могут возникать показания к выполнению срочной торакоскопии. Последняя показана в случаях: - продолжающегося внутриплеврального кровотечения (более 300 мл/ч крови по дренажу или любое количество крови с положительной пробой Рувиллуа — Грегуара); - неразрешающегося пневмоторакса и/или сохранения сброса воздуха по плевральному дренажу в течение часов активной аспирации; - свернувшегося и инфицированного гемоторакса. Торакоскопия позволяет исключить выполнение отсроченных торакотомий в связи с развившимися послеоперационными осложнениями (внутриплевральное кровотечение, свернувшийся гемоторакс). Ни в одном случае после торакоскопии не пришлось прибегнуть к отсроченной торакотомии. Возможности современной торакоскопии позволяют не только произвести адекватную ревизию плевральной полости, выявив или исключив повреждение внутренних органов, но и в большинстве случаев выполнить операцию эндоскопически. По нашим данным, в 93,2% случаев оказалось возможным устранить все повреждения торакоскопически. Начиная торакоскопическую операцию, следует тщательно придерживаться определенной последовательности ревизии повреждений. Первым осматривают перикард, затем средостение и корень легкого. При обнаружении признаков повреждения сердца или магистральных сосудов средостения, корня легкого продолжение попыток торакоскопического вмешательства опасно и правильной тактикой является переход на «открытый» метод. Во вторую очередь обследуют диафрагму, обнаружив ее повреждение следует решить вопрос о необходимости лапаротомии или лапароскопии. Затем производят ревизию легкого и грудной стенки. Такая последовательность позволяет избежать распространенной ошибки, когда хирург быстро находит выходное отверстие раневого канала на париетальной плевре с ранением подлежащего участка легкого и начинает его ушивание, при этом упуская из виду возможность других, более тяжелых повреждений. Каковы же типичные виды ранений грудной клетки? Чаще всего источником внутриплеврального кровотечения являются межреберные или внутренняя грудная артерии. При таких повреждениях можно выполнить перевязку артерии, прошить кровоточащую артерию «ручным» швом с завязыванием экстракорпорального, реже интракорпорального узла, клипировать артерию, а при небольшой интенсивности кровотечения — коагулировать рану межреберья. Современные аппараты хирургического гемостаза позволяют надежно «заваривать» сосуды диаметром до 7 мм. При выполнении торакоскопических операций на сосудах грудной стенки для профилактики рецидива кровотечения следует строго придерживаться принципа наложения двух пар лигатур или клипс на кровоточащий сосуд. При торакоскопии весьма целесообразно проводить аппаратную реинфузию излившейся крови. Следующим по частоте видом торакоскопических операций является хирургическая обработка ранения легкого. При неглубокой линейной резаной ране применяют ее коагуляцию, в идеале используя аргоно-плазменную коагуляцию, которая позволяет остановить паренхиматозное кровотечение и надежно осуществить аэростаз. При хирургической обработке слепо заканчивающегося раневого канала перед его ушиванием обязательно следует выполнить его ревизию с помощью введения торакоскопа в раневой канал, удалить инородные тела и явно нежизнеспособные ткани. Ушивать такую рану необходимо с обязательным захватом ее дна первым швом с оставлением длинного свободного конца нити, а затем накладывать спиралевидный шов, завязывая узел между свободным концом нити и каждым витком спирали. Соблюдение такой методики позволяет избежать образования внутрилегочных гематом в зоне швов. Частой торакоскопической операцией являются эвакуация гемоторакса, санация и прицельное дренирование плевральной полости. В абсолютном большинстве случаев удается фрагментировать и аспирировать сгустки с помощью эндоскопических зажимов и отсоса. Полная эвакуация гемоторакса и санация плевральной полости, невозможная при применении обычного дренирования плевральной полости, успешно выполняется при торакоскопии и служит хорошей профилактикой резидуального гемоторакса, свернувшегося гемоторакса, эмпиемы плевры и фиброторакса. При организовавшемся гемотораксе весьма эффективно разрушение сгустков с помощью ультразвукового дезинтегратора. В поздние сроки необходимо выполнение расширенной операции — плеврэктомии и декортикации легкого. Традиционно считается, что при утолщенной плевре эта операция невыполнима, однако разработанная нами методика позволяет осуществить плеврэктомию при утолщенной до 1 см париетальной плевре. Сущность методики заключается в комбинации эндоскопического и пальцевого отделения париетальной плевры. Необходимо расположить троакары с таким расчетом, чтобы все границы утолщенной плевры располагались на расстоянии 5-7 см от троакарного вкола. Затем троакар удаляют, а через его вкол обычным диссектором под контролем торакоскопа париетальную плевру отделяют от грудной стенки. Через троакарный вкол хирург вводит палец в образовавшийся карман и круговым движением отслаивает плевру от троакара к троакару на всем ее протяжении. Отслоенную париетальную плевру фрагментируют и удаляют. При необходимости выполняют декортикацию легкого с помощью обычной эндохирургической техники. Отдельной проблемой являются ранения в торакоабдоминальной зоне или клинико-рентгенологическое подозрение на ранение диафрагмы. По нашим данным, у 42,1% пострадавших с повреждениями диафрагмы не было клинических и рентгенологических признаков ее травмы, за исключением локализации раны в торакоабдоминальной зоне. У этих пациентов ранение диафрагмы явилось находкой при торакоскопии, причем у 15,8% пациентов при ревизии брюшной полости выявлены повреждения, которые не установлены клинически. Напротив, в 51,3% случаев ранений в торакоабдоминальной зоне и клинико-рентгенологических подозрений на ранение диафрагмы при торакоскопии удалось исключить травму диафрагмы и избежать напрасной диагностической лапаротомии или лапароскопии. При подозрении на ранение диафрагмы правильной тактической последовательностью является выполнение торакоскопии, при обнаружении раны диафрагмы — ее ушивание, а затем выполнение лапароскопии. Часто применяемая методика выполнения диагностической лапароскопии при подозрении на ранение диафрагмы не только менее информативна из-за сложностей визуализации всех отделов брюшной поверхности диафрагмы, но и может быть опасной при наложении пневмоперитонеума за счет проникновения газа в плевральную полость, напряженного пневмоторакса, смещения средостения и связанных с этим гемодинамических нарушений. Ушивание ранений диафрагмы выполнимо с помощью торакоскопической операции. После этого обязательно выполняют ревизию органов брюшной полости. При торакоскопии путем осторожного проведения торакоскопа через рану диафрагмы в поддиафрагмальное пространство удается получить хотя бы косвенные данные о наличии повреждений органов брюшной полости. Как правило, при ранении правого купола удается визуализировать рану печени и определить способ ее хирургической обработки. При ранении левого купола диафрагмы обычно удается получить лишь косвенные признаки в виде скопления крови или иного патологического содержимого в брюшной полости. В зависимости от полученных данных решается вопрос о целесообразности лапароскопии или лапаротомии. Если при ревизии поддиафрагмального пространства не получено данных о повреждении органов брюшной полости, целесообразно выполнение диагностической лапароскопии. При выявлении повреждения более рациональна лапаротомия, так как лапароскопическая ревизия недостаточно информативна при ранениях тонкой кишки. При закрытой травме грудной клетки торакоскопически можно выполнить все те же виды операций, что и при ранениях: остановку кровотечения из поврежденных сосудов грудной стенки, хирургическую обработку ран легкого и диафрагмы, эвакуацию свернувшегося гемоторакса, санацию плевральной полости, плеврэктомию и декортикацию. Торакоскопия позволяет также решить важную проблему закрытой травмы грудной клетки — стабилизацию при синдроме флотирующей грудной клетки, или окончатого перелома, который возникает в результате транспортных травм. Грудная клетка при этом вследствие множественных переломов ребер оказывается в нестабильном состоянии, а поврежденные участки движутся парадоксально, внутрь при вдохе и кнаружи при выдохе. Такая патологическая биомеханика дыхания приводит к тяжелым расстройствам газообмена, шоку и гипоксии. Попытки хирургической стабилизации этого синдрома предпринимались неоднократно, однако из-за травматичности операции на фоне массивного повреждения мягких тканей и большого количества осложнений такие операции не получили широкого распространения. Наиболее распространенным методом лечения флотирующих переломов на сегодняшний день является «стабилизация внутригрудным давлением» с помощью проведения продленной ИВЛ. Этот метод, несмотря на широкое распространение, имеет существенные недостатки, так как привносит в лечение, и без того непростое, все проблемы и осложнения, связанные с длительной ИВЛ. Торакоскопические методики при вышеуказанном синдроме лишены главного недостатка «открытых» операций по восстановлению каркасности грудной клетки — высокой травматичности. С помощью торакоскопии можно стабилизировать флотацию с помощью чрескожных погружных перикостальных швов, под контролем торакоскопа, либо путем фиксации отломков ребер полипропиленовой сеткой, подшиваемой со стороны плевры, или металлическими пластинами, располагаемыми снаружи. При выполнении экстренной торакоскопии следует помнить, что стремление во что бы то ни стало остановить кровотечение и закончить операцию эндоскопически может быть опасно для пациента. Решение о переходе на торакотомию принимается уже на этапе ориентировочной диагностической торакоскопии при массивности кровотечения или на этапе оперативной торакоскопии после непродолжительных попыток эндоскопического гемостаза. Сформулированный нами принцип перехода к торакотомии или мини-торакотомии выглядит следующим образом: если переход к традиционной операции сократит продолжительность, кровопотерю или позволит увеличить ее надежность, следует немедленно перейти к торакотомии. Применение предлагаемой хирургической тактики в нашей работе, основанной на использовании торакоскопии, позволило уменьшить летальность на 4,7%, снизить количество осложнений в 2,9 раза, полностью избежать «диагностических» торакотомии. Тезис «лучше сделать эксплоративную торакотомию, чем упустить время для оперативного вмешательства», несомненно, правилен, но только в случае отсутствия возможностей проведения торакоскопии. Торакоскопия позволила выполнить необходимую операцию эндоскопически в 86,1% случаев, сократить сроки дренирования плевральной полости, госпитализации и реабилитации. Она также способствовала значительному уменьшению частоты гнойных внутрилегочных и бронхо-плевральных осложнений, обусловленных неадекватной санацией плевральной полости, инфицированием резидуального гемоторакса, несвоевременным и неполным расправлением легкого. Маловыраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, ранние сроки удаления дренажей, определяемые быстрым и полным расправленном легкого и установлением стойкого аэростаза и гемостаза после торакоскопии, способствуют ранней активизации пациентов, быстрой реабилитации, сокращению сроков их стационарного лечения и временной нетрудоспособности. При соблюдении методики выполнения торакоскопия является высокоинформативным, надежным, малотравматичным, точным, безопасным, малоинвазивным методом диагностики и лечения при ранениях грудной клетки, составляющим альтернативу торакотомии. Метод способен занять важное место в хирургическом лечении травмы органов грудной клетки, обладая надежностью и эффективностью торакотомии, по инвазивности сопоставимой с дренированием плевральной полости.При соблюдении методики выполнения торакоскопия является высокоинформативным, надежным, малотравматичным, точным, безопасным, малоинвазивным методом диагностики и лечения при ранениях грудной клетки, составляющим альтернативу торакотомии. Метод способен занять важное место в хирургическом лечении травмы органов грудной клетки, обладая надежностью и эффективностью торакотомии, по инвазивности сопоставимой с дренированием плевральной полости. Торакоскопия не заменяет традиционную хирургическую технику у пациентов с абсолютными показаниями к торакотомии и при гемодинамической нестабильности пациентов. Следует отметить, что торакоскопия при ранениях груди является прерогативой не эндоскописта, а хирурга с опытом как в открытой ургентной торакальной хирургии, так и в эндоскопической хирургии. В условиях общехирургического стационара при оказании круглосуточной экстренной хирургической помощи торакоскопию должен выполнять специально подготовленный дежурный хирург, желательно окончивший курс повышения квалификации по торакоскопической хирургии. Полученные результаты лечения пострадавших с ранениями груди при использовании диагностической и лечебной торакоскопии ставят вопрос о внесении корректив в общепринятую тактику при ранениях органов грудной клетки. Описываемая нами тактика позволяет лечить