Эффективность хирургического лечения вазомоторного ринита

Хронические вазомоторные (или круглогодичные идиопатические) риниты, независимо от причины и особенностей клиническою развития различных форм, имеют общий для всех его вариантов единый патогене­тический механизм гиперреактивность сосудистой и секреторной систем слизистой оболочки полости носа. При их лечении целесообразно, с одной стороны, при­держиваться последовательной тактики «step by step». С другой стороны, при недостаточной эффективности консервативных пособий не затягивать с оперативным вмешательством, так как давно отмечена зависимость между эффективностью различных хирургических мето­дов и давностью заболевания, за счет изменений самой слизистой оболочки, появления склонности к гиперп­лазии, ухудшения мукоцилиарного транспорта.

Цель хирургического лечения вазомоторного рини­та - в уменьшении носового сопротивления струе вды­хаемого воздуха за счет уменьшения объема нижних носовых раковин. Оценку носового дыхания осуществля­ем «extemporo» - зеркалом Глетцеля и документировано - выполняя переднюю активную ринопневмометрию; состояние мукоцилиарного транспорта - проведением классического сахаринового теста. В своей практике мы применяем следующие оперативные методы.

Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых ра­ковин - предложена Л.Л. Феркельманом в 1972 г., де­зинтегратором делаем по три подслизистых туннеля. Применяли, в основном, у лиц до 16 и после 70 лет (n=2б). Операционная травма - минимальна (подтвер­ждается гистологически - глубиной зоны коагуляционного некроза) и достаточна для улучшения носово­го дыхания в пубертатном периоде до стабилизации гормонального статуса и легче переносится в стар­ческом возрасте. По нашим данным, на основе саха­ринового теста, быстро восстанавливается скорость мукоцилиарного транспорта - на 8-10 день. Однако, положительные отдаленные результаты (до 2-3 лет) - не более 70% (при опросе респондентов по телефону, 20 человек, через 5-7 лет - улучшение сохранилось у половины). Кровотечение, потребовавшее задней там­понады носа, отмечено один раз (был проткнут зад­ний конец нижней носовой раковины).

Весьма физиологичным хирургическим вмешатель­ством является подслизистая остсоконхотомия, приме­няем в собственной модификации (n=32). При ней со­храняется и костный остов нижней носовой раковины, и покрывающий ее мерцательный эпителий. Разруша­ется лишь строма носовой раковины с находящейся в ней кавернозной тканью. Скорость мукоцилиарного транспорта восстанавливается к концу 2-й недели у 80% и к концу 3-й у 20%. Нормализация носового дыхания - также к концу 3-й недели. Ретроспективный анализ дает стойкое улучшение - не менее 75%. Дважды имели место эпизоды кровотечений из разрезов по передним концам нижних носовых раковин (остановлены введе­нием гемостатической губки и прижатием ее сверху ватными тампонами).

Надежным методом лечения гипертрофического и вазомоторного ринитов является лазерная хирургия. Деструкцию нижних носовых раковин излучением СО2-лазера осуществляем путем подслизистого фор­мирования в них лазерных раневых каналов по верх­ней, медиальной и нижней поверхностям (использо­валась мощность 5-6 ватт). При этом ни разу не наблюдали послеоперационных кровотечений, в по­лости носа меньше образуется корок (n=23). Скорость мукоцилиарного транспорта нормализуется на 14-18 день. Улучшение носового дыхания отмечается с 7-10 дня, стойкий положительный результат (2-3 года) - около 75%.

Аргон-плазменная коагуляция (АПК) - это относи­тельно новый высокотехнологичный метод лечения в оториноларингологии. АПК-хирургия основана на монополярном высокочастотном электрическом токе, передающемся через ионизированный аргоновый газ от аппликатора к поверхности ткани. Одно из преимуществ - ограниченная глубина проникновения, так как мож­но избежать повреждения соседних тканей. Методика нами описывалась ранее. Осложнений при ее приме­нении не отмечено (n=48). Скорость мукоцилиарного транспорта снижена до 10-14 дней. Значимое улучше­ние носового дыхания начинается с 10-12 дня, стабили­зация - после трех недель.

Положительные отдаленные результаты - не менее 80%. Ранее нами использовалась, кроме того, плазма монооксида азота. Однако, из-за сложности подводки её (большой диаметр наконечни­ка аппликатора) и, соответственно, проблемность дозированного воздействия на ткани (n=20), мы от этого метода отказались.

Иногда после выполнения одной из выше упомяну­тых операций мы наблюдали недостаточное локальное сокращение носовых раковин на различных участках их длины, требовавшее, на наш взгляд, резекции вышестоящего участка. При дополнительном анализе анамнести­ческих сведений выяснено, что во всех случаях данность заболевание была больше года.

Выводы:

1. Оперативное лечение вазомоторного ринита целесообразно начинать при давности заболевания до года (стадия общеизвестных «малых» признаков). 

2. Легко переносится и дает более лучшие стойкие функциональные результаты подслизистая аргон-плазменная деструкция нижних носовых раковин.