Лапароскопическая холецистэктомия с применением ICG: техника выполнения

Презентация, посвященная лапароскопической холецистэктомии и технике её выполнения. В рамках работы рассматриваются следующие темы:

·         

       анатомия билиарного дерева;

·         показания и противопоказания к операции;

·         преимущества метода;

·         возможные осложнения;

·         непосредственная техника оперативного вмешательства, применяемая как в нашей клинике, так и по всей России и в мире.

      Актуальность и история метода

На сегодняшний день лапароскопическая холецистэктомия является «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни. Этот метод получил широкое распространение благодаря значительному снижению числа послеоперационных осложнений, сокращению сроков госпитализации и ускорению реабилитации пациентов.

В России первая подобная операция была выполнена в 1992 году профессором Гальпериным. С этого момента начался активный этап становления и развития методики. Внедрение новых технологий, безусловно, несет и определенные сложности: уровень осложнений в нашей стране составляет около 1,5%. При этом ежегодно выполняется более 80 000 таких вмешательств.

Анатомия и ее вариации

Зона оперативного вмешательства анатомически сложна: здесь проходит множество важных структур, повреждение которых может привести к серьезным последствиям, вплоть до инвалидизации или летального исхода. Именно поэтому знание анатомии имеет для хирурга первостепенное значение.

Ключевая зона диссекции — треугольник Кало (оранжевая область на схеме):

·         основание обращено к печени;

·         вершина направлена к слиянию протоков;

·         латеральная граница — пузырный проток;

·         медиальная граница — общий печеночный проток;

·         верхняя граница — пузырная артерия.

Типичное строение: правый и левый печеночные протоки сливаются, образуя общий печеночный проток (как правило, на расстоянии до 2 см от нижней поверхности печени). В него впадает пузырный проток, формируя общий желчный проток, который открывается в двенадцатиперстную кишку через сфинктер Одди.

Аномалии встречаются часто, и хирург должен быть к ним готов:

·         У 30% пациентов вместо правого печеночного протока обнаруживаются 2–3 желчных протока диаметром до 3 мм (секторальные или сегментарные).

·         У 5% наблюдается транспозиция печеночных протоков, что может вызвать «визуальный диссонанс» у хирурга.

·         В 2% случаев встречается печеночно-пузырный проток, по которому желчь поступает из V сегмента печени напрямую в желчный пузырь (диаметр — доли миллиметра).

·         Возможно отсутствие общего печеночного протока — крайне редкая ситуация, когда пузырный проток впадает напрямую в правый (или левый) долевой проток. Это многократно повышает риск повреждения протоков во время операции.

Пузырный проток может впадать аномально низко, огибать общий проток, либо вовсе отсутствовать («пузырь-наездник»), что требует особой тщательности диссекции.

Показания и противопоказания

Показания:

·         хронический калькулезный холецистит;

·         острый калькулезный холецистит;

·         полипы желчного пузыря;

·         хронический бескаменный холецистит;

·         бессимптомный холецистолитиаз (крупные или мелкие конкременты).

Противопоказания:

·         абсолютные: агональные состояния, выраженная сердечно-легочная недостаточность, поздние сроки беременности (риск воздействия пневмоперитонеума на плод и технические трудности), злокачественное поражение желчного пузыря с прорастанием всех слоев;

·         относительные: перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости (выраженный спаечный процесс), метастатическое поражение.

Важно: ранее рак желчного пузыря считался абсолютным противопоказанием к лапароскопии. Современные данные допускают использование метода на ранних стадиях, однако такие вмешательства выполняются крайне редко и только при отсутствии распространенности процесса.

Преимущества лапароскопии перед лапаротомией

Лапаротомия — это традиционный доступ через большой разрез (правое подреберье или срединная лапаротомия). Лапароскопический метод выгодно отличается:

·         минимальной травматизацией передней брюшной стенки (разрезы 5–10 мм);

·         слабым болевым синдромом, купируемым НПВС (кеторолак, анальгин);

·         возможностью активизации пациента через несколько часов после операции;

·         сокращением сроков госпитализации (в среднем до 3 дней);

·         быстрой реабилитацией;

·         низким риском послеоперационных грыж;

·         отличным косметическим эффектом (малозаметные рубцы).

      

     Осложнения

Местные:

·         кровотечения, гематомы;

·         инфильтраты и абсцессы в подпеченочном пространстве;

·         механическая желтуха (резидуальные, или «забытые», конкременты, мигрировавшие в общий желчный проток).

Общие:

·         пневмония;

·         тромбоэмболия;

·         обострение сердечно-сосудистых заболеваний.

      

      Организация операционного процесса

Существуют две основные школы расстановки персонала:

1.      Французская (европейская): хирург располагается между ног пациента, ассистент — слева, операционная сестра — справа. Мониторы находятся у изголовья.

2.      Американская: задействованы два ассистента (один держит камеру, второй выполняет тракцию желчного пузыря).

Принципиальной разницы в эффективности нет, выбор зависит от привычек и обучения хирурга.

Оборудование и инструментарий

Визуализация:

·         Лапароскоп«ЭлеПС»: используется скошенная оптика (30°), позволяющая менять ракурс обзора;

·         монитор: оптимальный размер — от 32 дюймов (в операционной автора установлена панель 55 дюймов);

·         камера: 4K HD или Full HD ЭлеПС. Высокая детализация позволяет видеть структуры, недоступные невооруженному;

·         светодиодныйосветитель и световод.

Инструменты:

·         игла Вереша для создания пневмоперитонеума;

·         троакары: 10 мм и два по 5 мм;

·         зажимы: «крокодил» (Олми) и универсальные (атравматичные) для фиксации дна пузыря;

·         диссектор, ножницы (предпочтительно изогнутые);

·         монополярный крючок (L-образный);

·         клипатор (5 мм) и титановые клипсы;

·         ирригатор-аспиратор;

·         инсуффлятор;

·         коагулятор.

 Этапы операции

1.      Наложение пневмоперитонеума. Разрез в параумбиликальной области до 1 см, игла Вереша ЭлеПС, давление до 15 мм рт. ст.

2.      Введение первого троакара ЭлеПС (10 мм). Устанавливается лапароскоп, выполняется ревизия брюшной полости.

3.      Установка дополнительных троакаров ЭлеПС (5 мм). Два в правом подреберье, один в эпигастрии. Контроль — визуальный (под лапароскопом).

4.      Тракция желчного пузыря. Атравматичным зажимом фиксируют дно, смещая его к диафрагме («забрасывают» кверху). Это обеспечивает доступ к шейке пузыря и треугольнику Кало.

5.      Диссекция. Хирург работает монополярным крючком, выделяя пузырный проток и пузырную артерию.

6.      Клипирование и пересечение. На проксимальную часть протока и артерии накладывают по две клипсы, на дистальную (ближе к пузырю) — по одной. Пересечение выполняется ножницами.

7.      Мобилизация пузыря из ложа. Производится крючком или ультразвуковым диссектором (в зоне, удаленной от магистральных протоков).

8.      Извлечение пузыря.

o    При хроническом процессе: через 10-мм троакар.

o    При остром процессе (пузырь увеличен): с помощью эндоконтейнера. При отсутствии расходных материалов допускается использование подручных средств.

     Критический взгляд на безопасность (CVS)

Концепция, предложенная Страсбургом, позволяет минимизировать риск повреждения магистральных протоков.

Использование индоцианина зеленого (технология ICG):
Контраст накапливается в желчи, прокрашивая пузырный проток и желчный пузырь (артерия при этом уже не визуализируется). Когда хирург видит четкую картину двух изолированных трубок, входящих в пузырь, — это сигнал безопасности. На этом этапе можно уверенно клипировать и пересекать элементы.