Оперативная торакоскопия. Доброкачественные новообразования средостения
Е.И. Сигал, Р.Г.Хамидуллин
Видеоторакоскопию в лечении доброкачественных опухолей и кист средостения можно считать методом выбора, так как травматичность общепринятой торакотомии в ряде случаев значительно выше травматичности этапа собственно удаления опухоли. Даже небольшие медиастинальные новообразования вынуждают хирурга производить несоразмерно большие разрезы грудной стенки.
Показания
— Целомические кисты перикарда.
— Медиастинальные липомы.
— Доброкачественные тимомы.
— Кисты вилочковой железы.
— Неврогенные опухоли средостения.
— Тератомы средостения. Фибромы средостения.
Противопоказания
— Общие противопоказания к ТО.
— Значительные размеры новообразования — относительное противопоказание, так как нередко возможно удаление опухолей более 10 см в диаметре. '
Топографическая анатомия средостения. Предложено несколько схем деления средостения на этажи и отделы. Для видеоторакоскопических операций наиболее приемлемо выделение 5 зон — передневерхней, передненижней, задневерхней, задненижней и центральной.
Тимомы локализуются в передневерхней зоне, целомические кисты перикарда и медиастинальные липомы — в передненижней, неврогенные опухоли — в заднем средостении. Согласно вышеописанным зонам и относительно постоянной локализации новообразований существуют чётко определённые точки введения торакопортов при операциях на средостении.
Оперативная техника. Операцию выполняют под общим эндотрахеальным обезболиванием с раздельной вентиляцией обоих бронхов. Первый торакопорт для торакоскопа вводят в V межреберье по передней подмышечной линии. После ревизии органов грудной полости и определения операбельности вводят инструментальные торакопорты. Их количество определяет характер новообразования и объём предполагаемой операции. Чаще всего достаточно двух торакопортов. Точки для введения инструментов зависят от локализации опухоли. При её расположении в передневерхней зоне средостения инструменты вводят в V межреберье по парастернальной линии и в III межреберье по задней подмышечной линии.
При новообразованиях передне-нижней зоны троакары вводят в III межреберье по передней подмышечной линии и в V межреберье по задней подмышечной линии. При патологии задневерхней зоны точки для введения инструментов располагают в III межреберье по передней подмышечной линии и в V межреберье по парастернальной линии.
При новообразованиях задненижней зоны троакары вводят в III межреберье по парастернальной линии и в V межреберье по задней подмышечной линии.
Для работы на центральной зоне инструменты располагают в III межреберье по передней подмышечной линии и в V межреберье по задней подмышечной линии. Техника операции не отличается от общепринятой в открытой хирургии. После рассечения медиастинальной плевры выделяют новообразование, питающие опухоль сосуды препарируют, затем клипируют или коагулируют .
При наличии сращений с паренхимой лёгкого возможно применение эндохирургических сшивающих аппаратов.
Кисты больших размеров пунктируют и вылущивают для облегчения манипуляций. Затем оболочки кисты иссекают.
После окончательного вылущивания опухоли препарат помещают в контейнер и удаляют через наибольший по диаметру торакопорт. При значительных размерах новообразования выполняют миниторакотомию длиной 4-6 см для извлечения опухоли.
В конце операции проводят тщательный гемостаз и ревизию ложа опухоли. Под контролем зрения после дренирования плевральной полости инструменты удаляют, раны ушивают.
Осложнения и их профилактика. Учитывая анатомические особенности средостения, сложность взаимоотношений жизненно важных органов, близость крупных кровеносных сосудов и сердца, при грубых манипуляциях и неопытности хирурга возможно их повреждение с возникновением профузного кровотечения, требующего выполнения срочной торакотомии. Детальная визуализация всех анатомических структур, отточенная оперативная техника — основные меры профилактики серьёзных интра- и постоперационных осложнений.
Видеоторакоскопию в лечении доброкачественных опухолей и кист средостения можно считать методом выбора, так как травматичность общепринятой торакотомии в ряде случаев значительно выше травматичности этапа собственно удаления опухоли. Даже небольшие медиастинальные новообразования вынуждают хирурга производить несоразмерно большие разрезы грудной стенки.
Показания
— Целомические кисты перикарда.
— Медиастинальные липомы.
— Доброкачественные тимомы.
— Кисты вилочковой железы.
— Неврогенные опухоли средостения.
— Тератомы средостения. Фибромы средостения.
Противопоказания
— Общие противопоказания к ТО.
— Значительные размеры новообразования — относительное противопоказание, так как нередко возможно удаление опухолей более 10 см в диаметре. '
Топографическая анатомия средостения. Предложено несколько схем деления средостения на этажи и отделы. Для видеоторакоскопических операций наиболее приемлемо выделение 5 зон — передневерхней, передненижней, задневерхней, задненижней и центральной.
Тимомы локализуются в передневерхней зоне, целомические кисты перикарда и медиастинальные липомы — в передненижней, неврогенные опухоли — в заднем средостении. Согласно вышеописанным зонам и относительно постоянной локализации новообразований существуют чётко определённые точки введения торакопортов при операциях на средостении.
Оперативная техника. Операцию выполняют под общим эндотрахеальным обезболиванием с раздельной вентиляцией обоих бронхов. Первый торакопорт для торакоскопа вводят в V межреберье по передней подмышечной линии. После ревизии органов грудной полости и определения операбельности вводят инструментальные торакопорты. Их количество определяет характер новообразования и объём предполагаемой операции. Чаще всего достаточно двух торакопортов. Точки для введения инструментов зависят от локализации опухоли. При её расположении в передневерхней зоне средостения инструменты вводят в V межреберье по парастернальной линии и в III межреберье по задней подмышечной линии.
При новообразованиях передне-нижней зоны троакары вводят в III межреберье по передней подмышечной линии и в V межреберье по задней подмышечной линии. При патологии задневерхней зоны точки для введения инструментов располагают в III межреберье по передней подмышечной линии и в V межреберье по парастернальной линии.
При новообразованиях задненижней зоны троакары вводят в III межреберье по парастернальной линии и в V межреберье по задней подмышечной линии.
Для работы на центральной зоне инструменты располагают в III межреберье по передней подмышечной линии и в V межреберье по задней подмышечной линии. Техника операции не отличается от общепринятой в открытой хирургии. После рассечения медиастинальной плевры выделяют новообразование, питающие опухоль сосуды препарируют, затем клипируют или коагулируют .
При наличии сращений с паренхимой лёгкого возможно применение эндохирургических сшивающих аппаратов.
Кисты больших размеров пунктируют и вылущивают для облегчения манипуляций. Затем оболочки кисты иссекают.
После окончательного вылущивания опухоли препарат помещают в контейнер и удаляют через наибольший по диаметру торакопорт. При значительных размерах новообразования выполняют миниторакотомию длиной 4-6 см для извлечения опухоли.
В конце операции проводят тщательный гемостаз и ревизию ложа опухоли. Под контролем зрения после дренирования плевральной полости инструменты удаляют, раны ушивают.
Осложнения и их профилактика. Учитывая анатомические особенности средостения, сложность взаимоотношений жизненно важных органов, близость крупных кровеносных сосудов и сердца, при грубых манипуляциях и неопытности хирурга возможно их повреждение с возникновением профузного кровотечения, требующего выполнения срочной торакотомии. Детальная визуализация всех анатомических структур, отточенная оперативная техника — основные меры профилактики серьёзных интра- и постоперационных осложнений.
