Е.И. Сигал, Р.Г.Хамидуллин

Дифференциальная диагностика периферических доброкачественных и злокачественных новообразований лёгких сложна. Периферические опухоли легких и солитарные метастазы — показания для оперативного лечения. Несмотря на косвенные рентгенологические и томографические признаки доброкачественности процесса, окончательный диагноз устанавливают только при гистологическом исследовании препарата. Бронхоскопическое исследование малоинформативно, особенно при периферических опухолях небольших размеров. Чрескожная пункционная биопсия при злокачественных новообразованиях позволяет поставить диагноз в 43-76% случаев, при доброкачественных новообразованиях чувствительность этого метода значительно ниже.

Больным преклонного возраста с периферическим раком лёгкого Т1-2N0 с низкими функциональными данными в связи с тяжёлой сопутствующей патологией показана атипическая резекция лёгкого. Объем вмешательства при доброкачественных периферических опухолях и солитарных метастазах — атипическая резекция лёгкого или вылущивание опухоли.

Показания к торакоскопической операции

1) Периферические доброкачественные опухоли лёгких.

2) Солитарные лёгочные метастазы.

3) Периферический рак лёгкого Т1-2N0 (у больных с ЛСН).

Оперативная техника. Торакоскопию выполняют с применением общего эндотрахеального обезболивания с раздельной интубацией бронхов. Выключают вентиляцию лёгкого на стороне операции. В V межреберье по срединно-ключичной линии вводят торакопорт для торакоскопа. Осматривают плевральную полость и лёгкое. Торакопорты для инструментов вводят под визуальным контролем в точках, наиболее удобных для манипуляций (выбор точек введения инструментальных торакопортов зависит от локализации опухоли в лёгком). При выполнении операции обычно достаточно 2–3 торакопортов.

Опухоли, расположенные субплеврально, доступны осмотру.

Опухоли, расположенные в глубине паренхимы лёгкого, выявляют одним из перечисленных ниже способов.

1) До операции под контролем КТ проводят чрескожную пункцию опухоли специальной иглой с крючком на конце и вводят раствор метиленового синего. Во время торакоскопии по окрашиванию лёгкого и локализации иглы определяют расположение опухоли.

2) Интраоперационное УЗИ проводят с помощью специального эндохирургического датчика. Эхолокация лёгкого не всегда позволяет определить локализацию опухоли из-за воздушности лёгочной паренхимы.

3) Инструментальная пальпация лёгкого. При помощи диссектора паль­пируют паренхиму лёгкого, определяя локализацию патологического образования.

4) Мануальная пальпация лёгкого. Расширяют один из проколов грудной стенки, вводят в плевральную полость палец и производят пальпацию лёгкого в месте предполагаемой локализации опухоли. Этот способ обна­ружения периферических опухолей наиболее прост и эффективен.

После выявления производят пункцию опухоли. Пунктат подвергают срочному цитологическому исследованию. В зависимости от результатов цитологического исследования выполняют ту или иную операцию.

Атипическая резекция лёгкого. На ткань лёгкого по линии предполагаемой резекции накладывают сшивающий аппарат. Резецируют необходимый участок лёгкого с опухолью. В зависимости от объёма удаляемого участка лёгкого аппарат накладывают до 5-6 раз.

Вылущивание опухоли лёгкого. Ткань лёгкого рассекают над опухолью, используя электрохирургические инструменты (ножницы или крючок). Производят вылущивание опухоли. Целостность лёгкого восстанавливают, накладывая эндохирургические швы, причём узлы завязывают интра- или экстракорпорально (рис.2).

Удалённую опухоль подвергают срочному гистологическому исследованию. При подтверждении доброкачественности процесса операцию заканчивают. Наличие злокачественной опухоли служит показанием к анатомической лобэктомии, выполняемой торакоскопическим либо обычным способом.

Плевральную полость заполняют жидкостью и постепенно раздувают лёгкое для контроля пневмостаза: появление пузырьков воздуха говорит о недостаточной герметичности и требует наложения дополнительных швов на лёгкое. Лёгкое раздувают после дренирования плевральной полости, удаляют торакопорты, на операционные раны накладывают швы.

Анатомическая лобэктомия. Злокачественные периферические опухоли лёгких требуют выполнения анатомической лобэктомии. Причём при раке лёгкого важна полноценная лимфаденэктомия. Методика ТО аналогична традиционной лобэктомии. Анатомическую лобэктомию применяют также при бронхоэктатической болезни и хроническом абсцессе лёгкого.

Показания:

   — Периферический рак лёгкого Т1-2N0.

   — Бронхоэктатическая болезнь в стадии ремиссии.

   — Хронический абсцесс лёгкого.

Противопоказания:

   — Центральный рак лёгкого.

   — Наличие метастазов в корне лёгкого.

   — Заращение междолевых борозд.

Оперативная техника. Операцию выполняют с использованием четырёх торакопортов или дополняют миниторакотомией (в IV или V межреберье). Первый торакопорт для торакоскопа вводят в V межреберье по средней подмышечной линии. Второй и третий — в то же межреберье по парастернальной и задней подмышечной линиям. Четвёртый торакопорт вводят в III межреберье по срединно-ключичной линии.

   1. Нижняя лобэктомия. Разделяют междолевую щель при помощи электрокоагуляционного крючка. Им же рассекают лёгочную связку. Верхнюю долю лёгочным зажимом отводят кверху, достигая тем самым обнажения корня нижней доли (рис.3). Диссектором выделяют нижнедолевую артерию. С особой тщательностью следует выделять заднюю стенку артерии, где она спаяна с нижнедолевым бронхом. Бронхопульмональные лимфатические узлы смещают в дистальном направлении. На нижнедолевую артерию накладывают сшивающий аппарат, введённый через торакопорт 2. Артерию прошивают и пересекают (рис.4). Выделяют нижнедолевую вену и обрабатывают этим же сшивающим аппаратом (рис.5). Возможна обработка сосудов лигатурным способом, обычно применяемым в традиционной хирургии. Далее на нижнедолевой бронх накладывают сшивающий аппарат, бронх прошивают и пересекают (рис.6). Резецированную долю помещают в контейнер и удаляют че­рез миниторакотомную рану. Проверяют герметичность культи нижнедолевого бронха, контролируют гемостаз. Плевральную полость дренируют двумя аспирационными дренажами, лёгкое раздувают, раны ушивают.

2. Верхняя лобэктомия. Разделяют междолевую щель. Верхнюю долю отводят кверху. Диссектором осторожно выделяют верхнедолевую вену. При препаровке вены удобно использовать также ретрактор и тупфер. Вену обрабатывают сшивающим аппаратом. Выделяют сегментар­ные сосуды верхней доли и затем клипируют их (рис.7, 8) или обрабатывают сшивающим аппаратом. За верхнедолевой бронх заводят рет­рактор, накладывают сшивающий аппарат, бронх прошивают и пересекают. Остальные этапы операции не отличаются от предыдущей.

Послеоперационный период. Слабая интенсивность послеоперационных болей способствует ранней активизации больных. В связи с этим значительно снижается по сравнению с открытыми операциями количество таких послеоперационных осложнений, как ателектаз и гипостатическая пневмония. Для купирования болевого синдрома достаточно назначение ненаркотических анальгетиков. Больным разрешают садиться в постели на 2-е сутки после операции. Дренажные трубки удаляют после восстановления пневмостаза и прекращения экссудации. Проводят контрольную рентгенографию органов грудной полости.