Е.И. Сигал, Р.Г.Хамидуллин

Большинству больных с закрытыми и проникающими ранениями органов полости выполняют диагностическую торакотомию или проводят консервативное лечение. Поэтому, с одной стороны, возможно проведение неоправданных травматичных торакотомий, а с другой — консервативная тактика задержать необходимое пациенту оперативное вмешательство. Видеоторакоскопия, сочетая в себе малую травматичность и большие диагностические возможности, позволяет выбрать оптимальную тактику. Диагностическая процедура во многих случаях может перейти в лечебную. Различают неотложную (проведённую при сроке менее суток с момента повреждения) и отсроченную торакоскопию.

Показания

   — Проникающие ранения грудной клетки ниже уровня VII ребра (возможность торакоабдоминального ранения).

   — Проникающие ранения грудной клетки в проекции сердца и крупных сосудов. 

   — Закрытые травмы грудной клетки с кровопотерей более 1 л в сутки, диагностированной при торакоцентезе или дренировании плевраль­ной полости. 

   — Свернувшийся гемоторакс. 

   — Пневмоторакс. 

Противопоказания 

   — Геморрагический шок. 

   — Тампонада сердца. 

   — Облитерация плевральной полости. 

Предоперационное обследование больных включает физикальное обследование (определение наличия и локализации ран, клинических признаков шока переломов рёбер и т.д.), рентгенологическое исследование органов грудной клетки (признаки пневмоторакса, гемоторакса, гемоперикарда и т.д.).

Оперативная техника. Первый торакопорт для введения торакоскопа вводят в V-VI полости и определения объёма предполагаемого вмешательства устанавливают дополнительно 1-3 торакопорта для введения в плевральную полость инструментов. Точки введения и диаметр используемых торакопортов определяют в зависимости от локализации повреждения и характера оперативного вмешательства. После введения в плевральную полость торакоскопа и манипуляторов проводят осмотр плевральной полости. При наличии крови плевральную полость осушают.

Ранение диафрагмы. Выявленное при осмотре сквозное ранение диафрагмы ушивают интра- или экстракорпорально. Отверстие в диафрагме можно ликвидировать через лапаротомный доступ. В любом случае при торакоабдоминальном ранении следует исключить повреждения органов брюшной полости, выполнив диагностическую лапароскопию или лапаротомию.

Ранение лёгкого. При ранении лёгкого гемостаз и пневмостаз осуществляют одним из следующих способов:

   — Наложение петли Рёдера на повреждённый участок. 

   — Наложение ручного шва. 

   — Прошивание сшивающим аппаратом.

Ранение межрёберной и внутренней грудной артерий. Кровотечение из этих сосудов останавливают электрокоагуляцией, наложением экстракорпорального шва или клипированием.

Ранение перикарда, крупных сосудов, бронхов и пищевода — показание для выполнения экстренной торакотомии.

Свернувшийся гемоторакс. Производят торакоскопию, эвакуируют жидкую кровь и сгустки. Устанавливают источник кровотечения — межрёберные и внутренние грудные сосуды, ткань лёгкого, отломки ребер. Кровотечение останавливают электрокоагуляцией, клипированием или прошиванием. Плевральную полость промывают изотоническим ром хлорида натрия и дренируют.