Е.И. Сигал, Р.Г.Хамидуллин

Внедрение в клиническую практику эндоскопической хирургии распространилось и на торакальные операции. Известная ранее диагностическая торакоскопия переросла в новое направление — оперативную торакоскопию.

Показания к диагностической и оперативной торакоскопии:

Диагностическая торакоскопия

   — Экссудативный плеврит неясной этиологии.

   — Диссеминированные заболевания лёгких.

   — Определение стадии рака лёгкого.

   — Медиастинальные лимфаденопатии.

   — Злокачественные опухоли средостения.

   — Уточнение природы перикардита.

Оперативная торакоскопия

   —  Спонтанный пневмоторакс как осложнение буллёзной болезни.

   — Эмпиема плевры.

   — Бронхоэктатическая болезнь.

   — Периферические доброкачественные опухоли лёгких.

   — Солитарные лёгочные метастазы.

   — Периферический рак лёгкого T1-2 N0.

   — Доброкачественные опухоли средостения.

   — Операции на вегетативной нервной системе.

   — Травмы и ранения грудной клетки.

   — Доброкачественные заболевания пищевода.

   — Эхинококкоз лёгкого.

   — Рак молочной железы (в этом случае возможно проведение парастернальной лимфаденэктомии).

В настоящее время расширяются показания к применению торакоскопических вмешательств. 

   — Кардиохирургия (лигирование открытого артериального протока, имплантация электродов водителей ритма, аортокоронарное шунтирование).

   — Эзофагэктомия.

   — Спондилиты различной этиологии.

   — Эмфизема лёгких.

Противопоказания принято делить на общие и местные.

Общие противопоказания включают:

   — Острый инфаркт миокарда.

   — Острое нарушение мозгового кровообращения.

   — Некорригируемая коагулопатия.

   — Непереносимость однолёгочной вентиляции.

Местные — облитерация плевральной полости.

Предоперационное обследование

   — Общее клиническое обследование (общий анализ крови с лейкоформулой, общий анализ мочи, биохимические анализы крови, ЭКГ).

   — Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

   — Томография органов грудной клетки.

   — КТ органов грудной клетки.

   — Бронхоскопическое исследование.

   — Спирометрия.

Положение больного на операционном столе. Основные требования — возможность нормального функционирования лёгкого на стороне, противоположенной операции, и удобство для хирургических манипуляций. Наиболее часто операции производят при положении больного на здоровом боку. Такое положение, хотя и удобно для хирурга, имеет свои недостатки. Компрессия здорового лёгкого при выключении из вентиляции лёгкого на стороне операции неблагоприятно отражается на дыхательной функции. Кроме того, в этом положении увеличивается риск аспирации бронхиального секрета в дыхательные пути здорового лёгкого с последующим развитием осложнений. Более щадящее положение больного — полубоковое на клинообразном валике. В этом случае здоровое лёгкое подвергается меньшему сдавлению, в то же время операционное поле по размерам достаточно для проведения торакоскопии. Иногда возникает необходимость в наклоне операционного стола в ту или иную сторону, поэтому больного необходимо надёжно зафиксировать. В редких случаях (при эзофагэктомии) больного укладывают на живот.

Анестезиологическое пособие. Наиболее часто при ТО применяют общее обезболивание с искусственной вентиляцией лёгких, хотя проведение диагностических операций возможно и под местным обезболиванием. Раздельная интубация бронхов с выключением из дыхания лёгкого на стороне поражения обеспечивает пространство, достаточное для проведения вмешательства. Спавшееся, неподвижное лёгкое создаёт оптимальные условий для выполнения манипуляций на самом лёгком, так и на органах грудной полости.

Наложение пневмоторакса

В отличие от брюшной полости грудная клетка имеет костный каркас, поэтому торакоскопия не требует создания искусственного пространства путём нагнетения газа под давлением. Для проведения вмешательства первоначально достаточен небольшой объём полости — около 200 см.куб. Герметичность плевральной полости при проведении торакоскопии не обязательна, но некоторые хирурги предпочитают про­ведение диагностической торакоскопии на герметичной плевральной полости с предварительной инсуффляцией СО2 под давлением не более 8 мм рт.ст., что, однако, может привести к смещению средостения, снижению венозного возврата и нарушению сердечной деятельности. Существует несколько способов создания пневмоторакса и введения торакопортов:

   — Плевральную полость пунктируют иглой Вереша в V–VII межреберье по средней подмышечной линии. Убедившись в правильном положении иглы (засасывание воздуха в плевральную полость через канюлю), инсуффлируют 200–300 см3 газа. Затем в плевральную полость в месте пункции вводят торакопорт для торакоскопа. Пункцию и инсуффляцию газа не производят, а сразу после небольшого разреза кожи длиной около 1 см торакопортом проникают в плевральную полость. При подозрении на наличие спаечного процесса или облитерацию плевральной полости производят разрез кожи, тупым способом разводят межрёберные мышцы и проникают пальцем в плевральную полость, затем вводят торакопорт. Выполняют миниторакотомию протяжённостью 3–4 см в IV или V межреберье в проекции передней подмышечной линии. Через созданное отверстие вводят инструменты (в том числе и общехирургические), а в конце операции через него же удаляют препарат.

Чаще всего первый торакопорт вводят в V межреберье по срединноключичной линии. При вмешательстве на нижних отделах средостения используют III-IV межреберье, при операциях на передневерхних отделах средостения — VI-VIII межреберье. После осмотра плевральной полости вводят дополнительные манипуляционные торакопорты под контролем зрения. Их количество и места введения определяет характер предполагаемой операции. При диагностической торакоскопии, как правило, достаточно одного торакопорта. При оперативной торакоскопии их вводят два или три.

Оперативная техника

Торакоскопию проводят ригидным торакоскопом с углом зрения 0° или 30°. Последний вариант более удобен, так как позволяет осмотреть всю плевральную полость. Последовательно осматривают лёгкое, висцеральную и париетальную плевру, диафрагму, органы средостения. Обращают внимание на наличие выпота, высыпаний или наложений на плевре, патологических образований в средостении.

После окончания операции лёгкое под контролем зрения раздувают. Плевральную полость дренируют одной или двумя трубками, устанавливаемыми в точках расположения верхнего и нижнего торакопортов (рис.2).

Послеоперационный период

Больных активизируют сразу после окончания медикаментозного сна. На 1-е сутки после операции проводят контрольную рентгенографию органов грудной клетки. По показаниям вводят ненаркотические анальгетики. Дренажи обычно извлекают на 2-3-и сутки после операции. Показанием к их удалению служит восстановление пневмостаза и прекращение экссудации (менее 100 мл в сутки).

Осложнения и их профилактика

Осложнения разделяют на две группы: неспецифические осложнения, возникающие при любой торакальной операции независимо от метода её проведения, и специфические осложнения при ТО.

К осложнениям первой группы относят дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность, послеоперационное кровотечение, раневую инфекцию, неполный пневмостаз. Лёгочно-сердечная недостаточность и инфекционные осложнения возникают при ТО реже. Это можно объяснить меньшей травматичностью операций, незначительным повреждением мягких тканей грудной стенки. В то же время такое осложнение, как неполный пневмостаз, при торакоскопических процедурах наблюдают чаще,чем при открытых операциях, что связано с более сложной техникой интракорпорального шва. Кровотечение при ТО иногда требует перехода на торакотомию.

К осложнениям второй группы относят ранение диафрагмы, перикарда, лёгкого и межрёберных сосудов при введении торакопортов; смещение средостения, связанное с напряжённым пневмотораксом; межрёберную невралгию; имплантацию опухолевых клеток в точках введения торакопортов.

Причины возникновения осложнений и их профилактика.

Кровотечение из крупных сосудов корня лёгкого при выполнении лобэктомии в настоящее время стало редким осложнением благодаря совершенствованию оперативной техники и улучшению качества медицинских инструментов. При биопсии выбор бессосудистого участка и предварительная пункция опухоли средостения снижают риск развития кровотечения. Использование торакопортов с тупым концом и введение их под контролем зрения позволяют предотвратить повреждение диафрагмы, перикарда, лёгкого и межрёберных сосудов.

Смещение средостения предотвращают проведением операции на разгерметизированной плевральной полости без инсуффляции СО2. Раздельная интубация бронхов с выключением из акта дыхания лёгкого на стороне вмешательства создаёт оптимальные условия для операции.

Межрёберная невралгия — достаточно редкое осложнение ТО. Её возникновение можно избежать правильным введением торакопорта или использованием гибких троакаров малого диаметра.

Имплантационное метастазирование предупреждают, используя эндохирургические сачки и контейнеры для удаления препарата. Эти способы исключают контакт опухоли с раневой поверхностью.

Причины перехода от эндоскопической к открытой операции

   — Причины, не связанные с оперативной техникой:

   — Непереносимость однолёгочной вентиляции.

   — Облитерация плевральной полости. Анатомические особенности (большие размеры патологического образования, заращение междолевых борозд). Невозможность визуализации патологического образования.

Эти ситуации не относят к осложнениям торакоскопии. В ряде случаев даже тщательное предоперационное обследование, включающее КТ, не позволяет получить информацию о возможном спаечном процессе и точно установить локализацию образования в лёгком.

Причины, связанные с оперативной техникой:

   — Неконтролируемое кровотечение. Повреждение пищевода, стволовых бронхов.

   — Чрезмерная продолжительность ТО при её безуспешности. Длительные попытки выполнить операцию непременно эндоскопическим доступом ведут к интраоперационным осложнениям. Необоснованное затягивание продолжительности операции утяжеляет течение послеоперационного периода и полностью перечёркивает преимущества малоинвазивных методик.