Тораскопическая хирургия. Общие положения
Е.И. Сигал, Р.Г.Хамидуллин
Внедрение в клиническую практику эндоскопической хирургии распространилось и на торакальные операции. Известная ранее диагностическая торакоскопия переросла в новое направление — оперативную торакоскопию.
Показания к диагностической и оперативной торакоскопии:
Диагностическая торакоскопия
— Экссудативный плеврит неясной этиологии.
— Диссеминированные заболевания лёгких.
— Определение стадии рака лёгкого.
— Медиастинальные лимфаденопатии.
— Злокачественные опухоли средостения.
— Уточнение природы перикардита.
Оперативная торакоскопия
— Спонтанный пневмоторакс как осложнение буллёзной болезни.
— Эмпиема плевры.
— Бронхоэктатическая болезнь.
— Периферические доброкачественные опухоли лёгких.
— Солитарные лёгочные метастазы.
— Периферический рак лёгкого T1-2 N0.
— Доброкачественные опухоли средостения.
— Операции на вегетативной нервной системе.
— Травмы и ранения грудной клетки.
— Доброкачественные заболевания пищевода.
— Эхинококкоз лёгкого.
— Рак молочной железы (в этом случае возможно проведение парастернальной лимфаденэктомии).
В настоящее время расширяются показания к применению торакоскопических вмешательств.
— Кардиохирургия (лигирование открытого артериального протока, имплантация электродов водителей ритма, аортокоронарное шунтирование).
— Эзофагэктомия.
— Спондилиты различной этиологии.
— Эмфизема лёгких.
Противопоказания принято делить на общие и местные.
Общие противопоказания включают:
— Острый инфаркт миокарда.
— Острое нарушение мозгового кровообращения.
— Некорригируемая коагулопатия.
— Непереносимость однолёгочной вентиляции.
Местные — облитерация плевральной полости.
Предоперационное обследование
— Общее клиническое обследование (общий анализ крови с лейкоформулой, общий анализ мочи, биохимические анализы крови, ЭКГ).
— Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
— Томография органов грудной клетки.
— КТ органов грудной клетки.
— Бронхоскопическое исследование.
— Спирометрия.
Положение больного на операционном столе. Основные требования — возможность нормального функционирования лёгкого на стороне, противоположенной операции, и удобство для хирургических манипуляций. Наиболее часто операции производят при положении больного на здоровом боку. Такое положение, хотя и удобно для хирурга, имеет свои недостатки. Компрессия здорового лёгкого при выключении из вентиляции лёгкого на стороне операции неблагоприятно отражается на дыхательной функции. Кроме того, в этом положении увеличивается риск аспирации бронхиального секрета в дыхательные пути здорового лёгкого с последующим развитием осложнений. Более щадящее положение больного — полубоковое на клинообразном валике. В этом случае здоровое лёгкое подвергается меньшему сдавлению, в то же время операционное поле по размерам достаточно для проведения торакоскопии. Иногда возникает необходимость в наклоне операционного стола в ту или иную сторону, поэтому больного необходимо надёжно зафиксировать. В редких случаях (при эзофагэктомии) больного укладывают на живот.
Анестезиологическое пособие. Наиболее часто при ТО применяют общее обезболивание с искусственной вентиляцией лёгких, хотя проведение диагностических операций возможно и под местным обезболиванием. Раздельная интубация бронхов с выключением из дыхания лёгкого на стороне поражения обеспечивает пространство, достаточное для проведения вмешательства. Спавшееся, неподвижное лёгкое создаёт оптимальные условий для выполнения манипуляций на самом лёгком, так и на органах грудной полости.
Наложение пневмоторакса
В отличие от брюшной полости грудная клетка имеет костный каркас, поэтому торакоскопия не требует создания искусственного пространства путём нагнетения газа под давлением. Для проведения вмешательства первоначально достаточен небольшой объём полости — около 200 см.куб. Герметичность плевральной полости при проведении торакоскопии не обязательна, но некоторые хирурги предпочитают проведение диагностической торакоскопии на герметичной плевральной полости с предварительной инсуффляцией СО2 под давлением не более 8 мм рт.ст., что, однако, может привести к смещению средостения, снижению венозного возврата и нарушению сердечной деятельности.
Существует несколько способов создания пневмоторакса и введения торакопортов:
— Плевральную полость пунктируют иглой Вереша в V–VII межреберье по средней подмышечной линии. Убедившись в правильном положении иглы (засасывание воздуха в плевральную полость через канюлю), инсуффлируют 200–300 см3 газа. Затем в плевральную полость в месте пункции вводят торакопорт для торакоскопа. Пункцию и инсуффляцию газа не производят, а сразу после небольшого разреза кожи длиной около 1 см торакопортом проникают в плевральную полость. При подозрении на наличие спаечного процесса или облитерацию плевральной полости производят разрез кожи, тупым способом разводят межрёберные мышцы и проникают пальцем в плевральную полость, затем вводят торакопорт. Выполняют миниторакотомию протяжённостью 3–4 см в IV или V межреберье в проекции передней подмышечной линии. Через созданное отверстие вводят инструменты (в том числе и общехирургические), а в конце операции через него же удаляют препарат.
Чаще всего первый торакопорт вводят в V межреберье по срединноключичной линии. При вмешательстве на нижних отделах средостения используют III-IV межреберье, при операциях на передневерхних отделах средостения — VI-VIII межреберье. После осмотра плевральной полости вводят дополнительные манипуляционные торакопорты под контролем зрения. Их количество и места введения определяет характер предполагаемой операции. При диагностической торакоскопии, как правило, достаточно одного торакопорта. При оперативной торакоскопии их вводят два или три.
Оперативная техника
Торакоскопию проводят ригидным торакоскопом с углом зрения 0° или 30°. Последний вариант более удобен, так как позволяет осмотреть всю плевральную полость. Последовательно осматривают лёгкое, висцеральную и париетальную плевру, диафрагму, органы средостения. Обращают внимание на наличие выпота, высыпаний или наложений на плевре, патологических образований в средостении.
После окончания операции лёгкое под контролем зрения раздувают. Плевральную полость дренируют одной или двумя трубками, устанавливаемыми в точках расположения верхнего и нижнего торакопортов (рис.2).
Послеоперационный период
Больных активизируют сразу после окончания медикаментозного сна. На 1-е сутки после операции проводят контрольную рентгенографию органов грудной клетки. По показаниям вводят ненаркотические анальгетики. Дренажи обычно извлекают на 2-3-и сутки после операции. Показанием к их удалению служит восстановление пневмостаза и прекращение экссудации (менее 100 мл в сутки).
Осложнения и их профилактика
Осложнения разделяют на две группы: неспецифические осложнения, возникающие при любой торакальной операции независимо от метода её проведения, и специфические осложнения при ТО.
К осложнениям первой группы относят дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность, послеоперационное кровотечение, раневую инфекцию, неполный пневмостаз. Лёгочно-сердечная недостаточность и инфекционные осложнения возникают при ТО реже. Это можно объяснить меньшей травматичностью операций, незначительным повреждением мягких тканей грудной стенки. В то же время такое осложнение, как неполный пневмостаз, при торакоскопических процедурах наблюдают чаще,чем при открытых операциях, что связано с более сложной техникой интракорпорального шва. Кровотечение при ТО иногда требует перехода на торакотомию.
К осложнениям второй группы относят ранение диафрагмы, перикарда, лёгкого и межрёберных сосудов при введении торакопортов; смещение средостения, связанное с напряжённым пневмотораксом; межрёберную невралгию; имплантацию опухолевых клеток в точках введения торакопортов.
Причины возникновения осложнений и их профилактика.
Кровотечение из крупных сосудов корня лёгкого при выполнении лобэктомии в настоящее время стало редким осложнением благодаря совершенствованию оперативной техники и улучшению качества медицинских инструментов. При биопсии выбор бессосудистого участка и предварительная пункция опухоли средостения снижают риск развития кровотечения. Использование торакопортов с тупым концом и введение их под контролем зрения позволяют предотвратить повреждение диафрагмы, перикарда, лёгкого и межрёберных сосудов.
Смещение средостения предотвращают проведением операции на разгерметизированной плевральной полости без инсуффляции СО2. Раздельная интубация бронхов с выключением из акта дыхания лёгкого на стороне вмешательства создаёт оптимальные условия для операции.
Межрёберная невралгия — достаточно редкое осложнение ТО. Её возникновение можно избежать правильным введением торакопорта или использованием гибких троакаров малого диаметра.
Имплантационное метастазирование предупреждают, используя эндохирургические сачки и контейнеры для удаления препарата. Эти способы исключают контакт опухоли с раневой поверхностью.
Причины перехода от эндоскопической к открытой операции
— Причины, не связанные с оперативной техникой:
— Непереносимость однолёгочной вентиляции.
— Облитерация плевральной полости. Анатомические особенности (большие размеры патологического образования, заращение междолевых борозд). Невозможность визуализации патологического образования.
Эти ситуации не относят к осложнениям торакоскопии. В ряде случаев даже тщательное предоперационное обследование, включающее КТ, не позволяет получить информацию о возможном спаечном процессе и точно установить локализацию образования в лёгком.
Причины, связанные с оперативной техникой:
— Неконтролируемое кровотечение. Повреждение пищевода, стволовых бронхов.
— Чрезмерная продолжительность ТО при её безуспешности. Длительные попытки выполнить операцию непременно эндоскопическим доступом ведут к интраоперационным осложнениям. Необоснованное затягивание продолжительности операции утяжеляет течение послеоперационного периода и полностью перечёркивает преимущества малоинвазивных методик.
Внедрение в клиническую практику эндоскопической хирургии распространилось и на торакальные операции. Известная ранее диагностическая торакоскопия переросла в новое направление — оперативную торакоскопию.
Показания к диагностической и оперативной торакоскопии:
Диагностическая торакоскопия
— Экссудативный плеврит неясной этиологии.
— Диссеминированные заболевания лёгких.
— Определение стадии рака лёгкого.
— Медиастинальные лимфаденопатии.
— Злокачественные опухоли средостения.
— Уточнение природы перикардита.
Оперативная торакоскопия
— Спонтанный пневмоторакс как осложнение буллёзной болезни.
— Эмпиема плевры.
— Бронхоэктатическая болезнь.
— Периферические доброкачественные опухоли лёгких.
— Солитарные лёгочные метастазы.
— Периферический рак лёгкого T1-2 N0.
— Доброкачественные опухоли средостения.
— Операции на вегетативной нервной системе.
— Травмы и ранения грудной клетки.
— Доброкачественные заболевания пищевода.
— Эхинококкоз лёгкого.
— Рак молочной железы (в этом случае возможно проведение парастернальной лимфаденэктомии).
В настоящее время расширяются показания к применению торакоскопических вмешательств.
— Кардиохирургия (лигирование открытого артериального протока, имплантация электродов водителей ритма, аортокоронарное шунтирование).
— Эзофагэктомия.
— Спондилиты различной этиологии.
— Эмфизема лёгких.
Противопоказания принято делить на общие и местные.
Общие противопоказания включают:
— Острый инфаркт миокарда.
— Острое нарушение мозгового кровообращения.
— Некорригируемая коагулопатия.
— Непереносимость однолёгочной вентиляции.
Местные — облитерация плевральной полости.
Предоперационное обследование
— Общее клиническое обследование (общий анализ крови с лейкоформулой, общий анализ мочи, биохимические анализы крови, ЭКГ).
— Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
— Томография органов грудной клетки.
— КТ органов грудной клетки.
— Бронхоскопическое исследование.
— Спирометрия.
Положение больного на операционном столе. Основные требования — возможность нормального функционирования лёгкого на стороне, противоположенной операции, и удобство для хирургических манипуляций. Наиболее часто операции производят при положении больного на здоровом боку. Такое положение, хотя и удобно для хирурга, имеет свои недостатки. Компрессия здорового лёгкого при выключении из вентиляции лёгкого на стороне операции неблагоприятно отражается на дыхательной функции. Кроме того, в этом положении увеличивается риск аспирации бронхиального секрета в дыхательные пути здорового лёгкого с последующим развитием осложнений. Более щадящее положение больного — полубоковое на клинообразном валике. В этом случае здоровое лёгкое подвергается меньшему сдавлению, в то же время операционное поле по размерам достаточно для проведения торакоскопии. Иногда возникает необходимость в наклоне операционного стола в ту или иную сторону, поэтому больного необходимо надёжно зафиксировать. В редких случаях (при эзофагэктомии) больного укладывают на живот.
Анестезиологическое пособие. Наиболее часто при ТО применяют общее обезболивание с искусственной вентиляцией лёгких, хотя проведение диагностических операций возможно и под местным обезболиванием. Раздельная интубация бронхов с выключением из дыхания лёгкого на стороне поражения обеспечивает пространство, достаточное для проведения вмешательства. Спавшееся, неподвижное лёгкое создаёт оптимальные условий для выполнения манипуляций на самом лёгком, так и на органах грудной полости.
Наложение пневмоторакса
В отличие от брюшной полости грудная клетка имеет костный каркас, поэтому торакоскопия не требует создания искусственного пространства путём нагнетения газа под давлением. Для проведения вмешательства первоначально достаточен небольшой объём полости — около 200 см.куб. Герметичность плевральной полости при проведении торакоскопии не обязательна, но некоторые хирурги предпочитают проведение диагностической торакоскопии на герметичной плевральной полости с предварительной инсуффляцией СО2 под давлением не более 8 мм рт.ст., что, однако, может привести к смещению средостения, снижению венозного возврата и нарушению сердечной деятельности.
Существует несколько способов создания пневмоторакса и введения торакопортов:
— Плевральную полость пунктируют иглой Вереша в V–VII межреберье по средней подмышечной линии. Убедившись в правильном положении иглы (засасывание воздуха в плевральную полость через канюлю), инсуффлируют 200–300 см3 газа. Затем в плевральную полость в месте пункции вводят торакопорт для торакоскопа. Пункцию и инсуффляцию газа не производят, а сразу после небольшого разреза кожи длиной около 1 см торакопортом проникают в плевральную полость. При подозрении на наличие спаечного процесса или облитерацию плевральной полости производят разрез кожи, тупым способом разводят межрёберные мышцы и проникают пальцем в плевральную полость, затем вводят торакопорт. Выполняют миниторакотомию протяжённостью 3–4 см в IV или V межреберье в проекции передней подмышечной линии. Через созданное отверстие вводят инструменты (в том числе и общехирургические), а в конце операции через него же удаляют препарат.
Чаще всего первый торакопорт вводят в V межреберье по срединноключичной линии. При вмешательстве на нижних отделах средостения используют III-IV межреберье, при операциях на передневерхних отделах средостения — VI-VIII межреберье. После осмотра плевральной полости вводят дополнительные манипуляционные торакопорты под контролем зрения. Их количество и места введения определяет характер предполагаемой операции. При диагностической торакоскопии, как правило, достаточно одного торакопорта. При оперативной торакоскопии их вводят два или три.
Оперативная техника
Торакоскопию проводят ригидным торакоскопом с углом зрения 0° или 30°. Последний вариант более удобен, так как позволяет осмотреть всю плевральную полость. Последовательно осматривают лёгкое, висцеральную и париетальную плевру, диафрагму, органы средостения. Обращают внимание на наличие выпота, высыпаний или наложений на плевре, патологических образований в средостении.
После окончания операции лёгкое под контролем зрения раздувают. Плевральную полость дренируют одной или двумя трубками, устанавливаемыми в точках расположения верхнего и нижнего торакопортов (рис.2).
Послеоперационный период
Больных активизируют сразу после окончания медикаментозного сна. На 1-е сутки после операции проводят контрольную рентгенографию органов грудной клетки. По показаниям вводят ненаркотические анальгетики. Дренажи обычно извлекают на 2-3-и сутки после операции. Показанием к их удалению служит восстановление пневмостаза и прекращение экссудации (менее 100 мл в сутки).
Осложнения и их профилактика
Осложнения разделяют на две группы: неспецифические осложнения, возникающие при любой торакальной операции независимо от метода её проведения, и специфические осложнения при ТО.
К осложнениям первой группы относят дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность, послеоперационное кровотечение, раневую инфекцию, неполный пневмостаз. Лёгочно-сердечная недостаточность и инфекционные осложнения возникают при ТО реже. Это можно объяснить меньшей травматичностью операций, незначительным повреждением мягких тканей грудной стенки. В то же время такое осложнение, как неполный пневмостаз, при торакоскопических процедурах наблюдают чаще,чем при открытых операциях, что связано с более сложной техникой интракорпорального шва. Кровотечение при ТО иногда требует перехода на торакотомию.
К осложнениям второй группы относят ранение диафрагмы, перикарда, лёгкого и межрёберных сосудов при введении торакопортов; смещение средостения, связанное с напряжённым пневмотораксом; межрёберную невралгию; имплантацию опухолевых клеток в точках введения торакопортов.
Причины возникновения осложнений и их профилактика.
Кровотечение из крупных сосудов корня лёгкого при выполнении лобэктомии в настоящее время стало редким осложнением благодаря совершенствованию оперативной техники и улучшению качества медицинских инструментов. При биопсии выбор бессосудистого участка и предварительная пункция опухоли средостения снижают риск развития кровотечения. Использование торакопортов с тупым концом и введение их под контролем зрения позволяют предотвратить повреждение диафрагмы, перикарда, лёгкого и межрёберных сосудов.
Смещение средостения предотвращают проведением операции на разгерметизированной плевральной полости без инсуффляции СО2. Раздельная интубация бронхов с выключением из акта дыхания лёгкого на стороне вмешательства создаёт оптимальные условия для операции.
Межрёберная невралгия — достаточно редкое осложнение ТО. Её возникновение можно избежать правильным введением торакопорта или использованием гибких троакаров малого диаметра.
Имплантационное метастазирование предупреждают, используя эндохирургические сачки и контейнеры для удаления препарата. Эти способы исключают контакт опухоли с раневой поверхностью.
Причины перехода от эндоскопической к открытой операции
— Причины, не связанные с оперативной техникой:
— Непереносимость однолёгочной вентиляции.
— Облитерация плевральной полости. Анатомические особенности (большие размеры патологического образования, заращение междолевых борозд). Невозможность визуализации патологического образования.
Эти ситуации не относят к осложнениям торакоскопии. В ряде случаев даже тщательное предоперационное обследование, включающее КТ, не позволяет получить информацию о возможном спаечном процессе и точно установить локализацию образования в лёгком.
Причины, связанные с оперативной техникой:
— Неконтролируемое кровотечение. Повреждение пищевода, стволовых бронхов.
— Чрезмерная продолжительность ТО при её безуспешности. Длительные попытки выполнить операцию непременно эндоскопическим доступом ведут к интраоперационным осложнениям. Необоснованное затягивание продолжительности операции утяжеляет течение послеоперационного периода и полностью перечёркивает преимущества малоинвазивных методик.
